Синдромы с миастенией

Миастенические синдромы: симптомы, лечение, причины, признаки

Выделяют следующие миастенические синдромы:

  • аутоиммунный/паранеопластический,
  • врожденные (например, связанные с мутацией ацетилхолиновых рецепторов),
  • токсические (например, при ботулизме, лекарственных отравлениях).
  • Миастенические реакции могут, кроме того, наблюдаться при следующих заболеваниях: боковой амиотрофический склероз, полимиозит, врожденная миотубулярная миопатия.

    Синдром Ламберта — Итона

    Примерно в 40% случаев синдром Ламберта—Итона развивается как паранеопластическое состояние, чаще всего, как осложнение мелкоклеточного рака легких, реже — при других опухолях. Примерно в 60% случаев злокачественных новообразований выявить не удается. Причиной нарушения нервно-мышечной передачи является образование IgG-аутоантител к кальциевым каналам постсинаптической мембраны. Антитела уменьшают приток ионов кальция внутрь нервных клеток и блокируют высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель.

    Характерным признаком является поражение проксимальных отделов, прежде всего нижних конечностей. Глазодвигательные и бульбарные мышцы иногда вовлекаются в процесс, но нарушение их функции не достигает той же степени выраженности, что при миастении. При синдроме Ламберта—Итона могут наблюдаться кратковременное усиление слабости после физической нагрузки, гипорефлексия и вегетативные нарушения (пониженное слюно-, слезо- и потоотделение, зрачковые нарушения, ортостатическая гипотензия, импотенция и др.). Дополнительно возможны миалгии и парестезии.

  • При ритмической стимуляции с высокой частотой, особенно после максимального тетанического сокращения мышцы (в течение 10-60 с) в типичных случаях выявляется многократное увеличение суммарного потенциала действия. При низкочастотной стимуляции, наблюдается уменьшение суммарного потенциала действия.
  • Иммунодиагностика: примерно у 90% пациентов удается выявить антитела к кальциевым каналам. Идиопатический синдром Ламберта-Итона нередко сочетается с другими заболеваниями (иногда и с миастенией), поэтому необходимо проведение соответствующих лабораторных исследований.
  • Эдрофониевая проба у пациентов с синдромом Ламберта—Итона может быть положительной и не способствует дифференциальной диагностике с миастенией.
  • Дифференциальный диагноз проводят, помимо миастении и других миастенических синдромов, с полиневропатиями, синдромом Гийена—Барре, полимиозитом. Необходимо проведение тщательного онкологического поиска. При отрицательном результате следует регулярно повторять контрольные обследования, так как паранеопластический синдром Ламберта—Итона может проявляться за несколько лет до диагностики первичной опухоли.

    • При паранеопластическом синдроме Ламберта—Итона положительный результат дает удаление опухоли. Дополнительного лечения обычно не требуется.
    • Ингибиторы холинэстеразы не столь эффективны, как при миастении. Рекомендуется пиридостигмин (местинон, калимин) в дозе 30—60 мг 4 раза в день. Возможно сочетание пиридостигмина с 3,4-диаминопиридином или иммуносупрессорными средствами.
    • Аминопиридины способствуют усилению высвобождения ацетилхолина. Они удлиняют потенциал действия в нервных окончаниях и увеличивают таким образом приток в них кальция. Аминопиридины вызывают значительное улучшение функции пораженных мышц. Побочное действие незначительно (повышенное слюнотечение, периоральные парестезии). При повышении дозы более чем до 100 мг/сут. возможно появление эпилептических припадков, у больных бронхиальной астмой — учащение приступов.
    • Иммуносупрессоры преднизолон и азатиоприн применяются как и при миастении. Плазмаферез показан при тяжелых формах заболевания. По сравнению с миастенией, иммуносупрессия при синдроме Ламберта—Итона менее эффективна.
    • Врожденные миастенические синдромы

      Врожденные миастенические синдромы представляют собой группу заболеваний, характеризующихся врожденной неполноценностью нервно-мышечной передачи. В их основе способны лежать как пре-, так и постсинаптические дефекты. Например, к ним относятся синдромы с дефектами высвобождения трансмиттеров, ацетилхолинэстеразы, изменениями кинетики ацетилхолиновых рецепторов. Были выявлены мутации генов, кодирующих различные виды ацетилхолиновых рецепторов. Эти мутации служат причиной некоторых миастенических синдромов, например, так называемого синдрома медленных каналов. Клинически может наблюдаться локальная или генерализованная мышечная слабость, которая может присутствовать с самого рождения.

      Миастения и миастенические синдромы

      Начало заболевания в большинстве случаев относится к возрасту 20-30 лет, хотя нередки случаи первых проявлений миастении в детском возрасте или в пубертатном периоде. Чаще страдают лица женского пола (в 5 раз и более). Миастения может развиться и в пожилом возрасте, тогда, как правило, болеют мужчины и нередко у них обнаруживают тимому. Развитие заболевания чаще подострое или хроническое, хотя возможно и острое, которое связано с провоцирующими воздействиями инфекций (вирусный грипп, респираторные заболевания), интоксикаций, а также эндокринных сдвигов (беременность, климактерический период). По характеру течения выделяют прогрессирующую форму миастении (отмечается постепенное нарастание тяжести и распространенности миастенических проявлений), стационарную форму, или миастеническое состояние (имеет место стабильность дефектов миастенического типа на протяжении значительного срока) и миастенические эпизоды (короткие периоды четких миастенических расстройств и длительные спонтанные ремиссии).

      По клиническим симптомам различают миастению локализованную с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гортани, глотки (бульбарная форма), мышц конечностей (скелетная форма) и генерализованную миастению, наиболее часто встречающуюся.

      В типичных случаях первые симптомы проявляются глазодвигательными расстройствами — больные жалуются на двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерна асимметричность поражения и динамичность симптомов — в утренние часы состояние лучше, к вечеру птоз и двоение значительно нарастают. Как правило, в начальных стадиях имеется дробность поражения отдельных глазодвигательных мышц, по мере развития процесса может наступить лолная наружная офтальмоплегия. Внутренние мышцы глаза страдают редко, зрачковые реакции сохранены, хотя иногда наблюдается анизокория или истощение реакции зрачков на свет при повторных исследованиях. Довольно скоро присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. Поражение бульбарной мускулатуры приводит к нарушению функции мягкого неба и надгортанника — больные жалуются на затруднение проглатывания пищи, попадание жидкости в нос (эти симптомы усиливаются в процессе еды), на носовой оттенок голоса, его «затухание», утомляемость во время разговора. В тяжелых случаях больные должны делать перерыв во время еды. Иногда они исцытыва — 40т затруднение даже при проглатывании слюны. Из-за нарушений глотания может развиться аспирационная пневмония, наступает алиментарное истощение.

      При распространении слабости на мышцы конечностей развиваются псевдопарезы. Как правило, больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. Нередко поражаются мышцы шеи. При генерализованных формах миастении одним из наиболее тяжелых симптомов является нарушение дыхания периферического характера. Сухожильные рефлексы могут быть сохранены или истощаются при повторных исследованиях (по миастеническому типу). Изредка отмечаются мышечные атрофии, особенно в мышцах языка, шеи, проксимальных отделов рук, они обычно выражены умеренно, при улучшении состояния могут уменьшаться и исчезать. Не наблюдается расстройств чувствительности, двигательных нарушений центрального типа, а также тазовых расстройств.

      Миастения в детском возрасте протекает в виде 4 клинических форм: неонатальной, врожденной, ранней детской и ювенильной.

      Неонатальная миастения отмечается у детей, родившихся у матерей, страдающих миастенией. У них имеется резко выраженная гипотония мышц, слабый крик, слабое сосание, поверхностное частое дыхание. Движения в конечностях вялые, клиническая картина может соответствовать симптомам при «floppy baby». Отмечается четкий терапевтический эффект при введении антихолинэстеразных средств. Все явления проходят через 4-6 нед.

      Врожденная миастения может проявиться слабым шевелением плода, а в постнатальном периоде — слабым криком, затруднением сосания, глотания, вялыми движениями конечностей. При отсутствии патогенетической терапии больной ребенок может умереть от бульварных расстройств. Врожденная форма миастении встречается редко.

      Ранняя детская миастения развивается, как правило, на первом или втором году жизни, протекает сравнительно мягко, характеризуется в большинстве случаев глазодвигательными нарушениями миастенического типа. В процесс могут вовлекаться мимические и жевательные мышцы.

      Ювенильная форма миастении встречается чаще других, первые симптомы появляются в возрасте 11-16 лет, преимущественно болеют девочки. Имеются, как правило, генерализованные расстройства, могут присоединиться мышечные гипотрофии.

      В пожилом возрасте миастения чаще обусловлена тимомой, страдают главным образом лица мужского пола. Начало обычно с глазодвигательных нарушений, но процесс быстро генерализуется, рано появляются дыхательные нарушения.

      Описана особая форма глазной миастении — так называемая мягкая миастения. Она характеризуется, как правило, внезапным началом, хроническим течением без особых колебаний. Поражаются чаще мужчины в возрасте после 20 лет. У больных страдают отдельные экстраокулярные мышцы, генерализации процесса обычно не наблюдается. Характерным проявлением этой формы является относительная резистентность к антихолинэстеразным средствам, в том числе к тензилону.

      При миастении может наблюдаться острое ухудшение состояния под влиянием экзогенных или эндогенных причин, ко торое носит название «миастенический криз». Патофизиологическая сущность миастенического криза — развитие грубого блока нервно-мышечной проводимости по типу конкурентного (курареподобного) или блока нечувствительности при длительном приеме антихолинэстеразных средств. У больных со средней, а иногда и с легкой формами миастении остро развивается генерализованная мышечная слабость, выраженные бульбарные нарушения (афония, дисфагия, дизартрия), появляются дыхательные нарушения. Мышечная слабость, доходя щая иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными расстройствами в виде тахикардии., слабого пульса, мидриаза, пареза кишечника. Иногда в течение нескольких десятков минут может наступить летальный исход.

      Большое число сторонников имеет гипотеза аутоиммунного генеза миастенических расстройств. С помощью различных иммунологических методов показано, что в сыворотке больных миастенией можно обнаружить антитела к скелетным мышцам и к эпителиальным клеткам вилочковой железы. Эта гипотеза хорошо обосновывает предложенный метод лечения тяжелых форм миастении длительным курсом стероидных гормонов, который дает в ряде случаев стойкий положительный эффект.

      По-видимому, в патогенезе миастенических расстройств может играть роль относительная недостаточность калия, а также уровень активности половых гормонов и гиперфункция щитовидной железы.

      Диагноз и дифференциальный диагноз миастении

      Особо важным методом в верификации диагноза миастении является электромиографическое исследование. Стимуляционная ЭМГ устанавливает нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3-5 и 50 в 1 с.

      По данным Л. Б. Перельмана с соавт. (1979), степень блока нервно-мышечной передачи при ЭМГ-исследовании соответствует выраженности клинических признаков нарушения двигательной функции. При биопсии мышцы в интерстициальной соединительной ткани обнаруживаются лимфоцитарные и гистиоцитарные инфильтраты, атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон. Страдают преимущественно волокна I типа.

      Дифференциальный диагноз проводится с полиоэнцефалитом, внутристволовой опухолью, базальным менингитом, рассеянным склерозом, а при скелетной форме миастении — с миопатией,. полимиозитом, с болезнью Мак-Ардля.

      В тяжелых случаях — при генерализованной миастении показано лечение иммуносупрессивными препаратами: назначают кортикостероиды, лучше всего преднизолон прерывистым методом (двухдневную дозу препарата больной принимает в течение 1-2 ч через день). Прерывистый метод дает тот же эффект, что и при ежедневном приеме, но побочных явлений (синдром Иценко — Кушинга, стероидный диабет, стероидные язвы желудочно-кишечного тракта, а также атрофия коры надпочечников) почти не наблюдается |[Гехт Б. М., 1974]. Дозы стероидных гормонов, длительность курса сугубо индивидуальны, в среднем — по 40-50 мг (из расчета суточной __ дозы) на протяжении года. В дальнейшем назначается поддерживающая доза в течение 5-6 мес. В некоторых случаях преднизолон сочетается с анаболическими гормонами (ретаболил). Одновременно вводят хлорид калия. Рекомендуется диета, бедная поваренной солью (не более 2 г) и углеводами и богатая белками.

      Имеются указания о применении цитостатиков (метотрексат в начальной дозе 10-15 мг внутривенно, с постепенным увеличением дозы до 30-50 мг, препарат вводится с интервалом в 5-7 дней), а также антилимфоцитарного и антииммунного глобулина.

      Все больные независимо от проведения основного курса лечения нуждаются в назначении антихолинэстеразных препаратов. Следует при этом учитывать форму заболевания, тяжесть клинических симптомов, наличие сопутствующих страданий, индивидуальную реакцию на препарат. Предпочтительно пероральное введение антихолинэстеразных средств (прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид — местинон, калимин) в связи с более мягким и продолжительным действием препаратов. При грубых бульбарных расстройствах более эффективно сочетание оксазила с прозерином, при слабости скелетных мышц — пиридостигмина бромида (местинона, калимина) с прозерином или чистый пиридостигмина бромид. Дозы препаратов, интервалы приема сугубо индивидуальные, подбираются при участии самого больного. В очень тяжелых случаях, с грубыми расстройствами глотания, резкой слабостью жевательной мускулатуры вводят прозерин парентерально (0,05% раствор 1,5-2 мл внутримышечно) за 20-30 мин до принятия пищи.

      При появлении болей в животе, жидкого стула, фибриллярных подергиваний в мышцах назначают атропин (0,05% раствор 0,5 мл подкожно или 5-6 капель внутрь). Хороший потенцирующий эффект в отношении антихолинэстеразных препаратов оказывает верошпирон в дозе 200-300 мг в 2-3 приема.

      Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. В этих случаях четко проявляются мускариновые и никотиновые эффекты. Основным методом лечения холинергического криза является отмена антихолинэстеразных средств и повторное введение атропина (0,05% раствор -0,5 мл внутривенно или подкожно). В тяжелых случаях может потребоваться назначение реактиваторов холинэстеразы-1 мл 15% раствора дипироксима. При расстройстве дыхания — применение аппаратного дыхания. Очень важно своевременное и адекватное дренирование дыхательных путей с отсасыванием слизи и бронхиального секрета.

      При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, необходимо срочное введение прозерина внутривенно (0,5-1 мл 0,05% раствора) и затем внутримышечно по 2-3 мл через 2-3 ч. Оксазил может быть введен в свечах. Применяется также 5% раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Как правило, большинство больных с тяжелым миастеническим кризом нуждаются в искусственной вентиляции легких. Важно помнить, что у больных с миастенией могут быть смешанные кризы — в одних мышцах миастенический, в других — холинергический.

      Имеется метод лечения «покоем», особенно при кризе в результате «блока нечувствительности к антихолинэстеразным средствам» — больным производят интубацию или трахеотомию, переводят на искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов и отменяют полностью антихолинэстеразные средства. Питание больных осуществляют через носовой катетер. Следует помнить о необходимости введения достаточного количества жидкости, солей, витаминов. При показаниях (метаболический ацидоз) назначается 4% раствор бикарбоната натрия внутривенно капельно.

      Миастенические синдромы

      Сущность процесса в подобных случаях состоит в нарушении механизмов освобождения ацетилхолина из пресинаптических везикул. Диагноз ставится на основании ЭМГ-исследования, при котором выявляется низкий вызванный суммарный потенциал действия мышцы и нарастание амплитуды ответов при стимуляции средними частотами (20-50 в 1 с) — т. е. имеет место феномен врабатывания.

      Исследование с помощью игольчатых электродов регистрирует снижение длительности потенциала действия двигательной единицы и легкие явления денерваций. При синдроме Ламберта — Итона получен четкий эффект ог применения гуанидина.

      Миастенический синдром может наблюдаться при полимиозите. Сочетание миастении с полимиозитом типично для карциноматозных нейромиопатий, однако встречается и без злокачественного новообразования. В подобных случаях возникают, как правило, мышечные атрофии, иногда значительные. Атрофии развиваются в проксимальных отделах рук, иногда в нижних конечностях. По наблюдениям Л. Б. Перельмана (1979), сочетание миастении с полимиозитом чаще всего имеет место при тимомах. После тимэктомии миастенические расстройства обычно уменьшаются, однако атрофии мышц могут сохраняться. При ЭМГ-исследовании выявляются изменения, подобные тем, которые имеются при классической миастении, хотя иногда регистрируемый блок нервно-мышечного проведения не соответствует степени клинических симптомов. При исследовании ЭМГ с помощью игольчатых электродов выявляются потенциалы фибрилляций, положительные острые волны и псевдомиотонические разряды. Потенциалы действия двигательных единиц полифазны, уменьшены по длительности на ранних стадиях. В мышечном биоптате в этих случаях находят воспалительные инфильтраты, располагающиеся вокруг сосудов, дегенеративные изменения мышечных волокон с гиперплазией соединительной ткани.

      Иммунологическое исследование выявляет в таких случаях высокие титры аутоантител. Антихолинэстеразные средства оказывают меньший эффект, чем при «чистых» формах миастении.Л. Б. Перельман с соавт. (1979) выявили новый тип миастенического синдрома, названный ими миастенический синдром при терминальной полине й ропат и и. У наблюдаемых ими больных миастенические расстройства сопровождались атрофиями мышц в дистальных отделах, которые в далеко зашедших стадиях распространялись на проксимальные отделы. Атрофии сочетались со снижением мышечного тонуса и сухожильной арефлексией. Чувствительные расстройства были выражены незначительно.

      Стимуляционная ЭМГ у этих больных выявляла снижение амплитуды вызванного суммарного потенциала действия мышцы с падением величины последующих ответов при стимуляции низкими частотами (0,1-50 в 1 с). При использовании игольчатых электродов были обнаружены явления денервации в мышцах дистальных отделов в виде потенциалов фибрилляций, снижения длительности потенциалов двигательных единиц, их полифазный характер. Исследование скорости проведения возбуждения по нервам выявило снижение ее в дистальных отделах.

      Микроскопическое исследование мышечного биоптата показало вторичную атрофию (неврогенную) мышечных волокон, особенно волокон II типа, а также гиперплазию соединительной ткани и наличие воспалительных инфильтратов. Авторы обнаружили в вилочковой железе у этих больных такие же изменения, что и у больных с классической миастенией.

      Хороший эффект у ояда больных получен при длительном применении преднизолона.

      Цена: 1500 руб. 975 руб.

      Специализации: Мануальная терапия, Неврология.

      Миастения – это аутоиммунное заболевание, вызывающее слабость мышц из-за нарушения в работе нервно-мышечной передачи. Чаще всего нарушается работа мышц глаз, лицевых и жевательных мышц, иногда – дыхательной мускулатуры. Это определяет характерные для миастении симптомы: опущение нижнего века, гнусавость голоса, нарушения глотания и жевания. Диагноз миастении устанавливается после прозериновой пробы и анализа крови на наличие антител к рецепторам постсинаптической мембраны. Специфическое лечение миастении заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, таких как амбенония хлорид или пиридостигмин. Эти средства восстанавливают нервно-мышечную передачу.

      Миастенией (или ложным/астеническим бульбарным параличом, или болезнью Эрба-Гольдфлама) называют заболевание, основным проявлением которого является быстрая (болезненно быстрая) утомляемость мышц. Миастения – это абсолютно классическое аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунной системы, по той или иной причине уничтожают другие клетки собственного же организма. Такое явление можно считать обычной реакцией иммунитета, только направлена она не на чужеродные клетки, а на свои.

      Патологическая утомляемость мышц была описана клиницистами в середине XVI века. С тех пор заболеваемость миастенией стремительно растет и выявляется у 6-7 человек на каждые 100 тыс. населения. Женщины болеют миастенией в три раза чаще мужчин. Самое большое количество случаев развития заболевания наблюдается у людей в возрасте от 20 до 40 лет, хотя болезнь может развиться в любом возрасте или быть врожденной.

      Врожденная миастения является следствием генной мутации, из-за которой нервно-мышечные синапсы не могут нормально функционировать (такие синапсы – это что-то вроде «переходников», которые позволяют нерву взаимодействовать с мышцей). Приобретенная миастения встречается чаще врожденной, но легче поддается лечению. Существует несколько факторов, которые при определенных условиях могут стать причиной развития миастении. Наиболее часто патологическая мышечная утомляемость формируется на фоне опухолей и доброкачественной гиперплазии (разрастания тканей) вилочковой железы — тимомегалии. Реже причиной возникновения болезни становятся другие аутоиммунные патологии, например – дерматомиозит или склеродермия.

      Описано достаточно случаев выявления миастенической слабости мышц у больных с онкологическими заболеваниями, например, с опухолями половых органов (яичников, предстательной железы), реже — легких, печени и др.

      Как уже упоминалось, миастения – это заболевание аутоиммунной природы. Механизм развития болезни основан на выработке организмом антител к белкам-рецепторам, которые находятся на постсинаптической мембране синапсов, осуществляющих нервно-мышечную передачу.

      Схематически это можно описать так: отросток нейрона имеет проницаемую мембрану, через которую могут проникать специфические вещества – медиаторы. Они нужны для передачи импульса от нервной клетки к мышечной, на которой есть рецепторы. Последние на мышечных клетках теряют способность связывать медиатор ацетилхолин, нервно-мышечная передача значительно затрудняется. Именно это и происходит при миастении: антитела разрушают рецепторы на «второй стороне» контакта между нервом и мышцей.

      Миастению называют «ложным бульбарным параличом» из-за того, что симптомы этих двух патологий действительно похожи. Бульбарный паралич – это повреждение ядер трех черепно-мозговых нервов: языкоглоточного, блуждающего и подъязычного. Все эти ядра располагаются в продолговатом мозге и их поражение крайне опасно. Как при бульбарном параличе, так и при миастении, возникает слабость жевательных, глоточных и лицевых мышц. В итоге это приводит к самому грозному проявлению — дисфагии, то есть нарушению глотания. Патологический процесс при миастении, как правило, первыми затрагивает мышцы лица и глаз, затем – губ, глотки и языка. При длительном прогрессировании заболевания развивается слабость дыхательных мышц и мышц шеи. В зависимости от того, какие группы мышечных волокон поражены, симптомы могут комбинироваться в разных вариантах. Есть и универсальные признаки миастении: изменение выраженности симптомов в течение дня; ухудшение состояния после длительного напряжения мышц.

      При глазной форме миастении болезнь затрагивает только глазодвигательные мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, поднимающую верхнее веко. Как следствие, основными проявлениями будут: двоение в глазах, косоглазие, сложность в фокусировке взгляда; невозможность долго смотреть на объекты, расположенные очень далеко или очень близко. Кроме этого, почти всегда присутствует очень характерный симптом – птоз или опущение верхнего века. Особенность этого симптома при миастении заключается в том, что он появляется или усиливается к вечеру. Утром же его может не быть вовсе.

      Патологическая утомляемость лицевой, жевательной мускулатуры и мышц, ответственных за речь, приводит к изменению голоса, трудностям с приемом пищи и речью. Голос у больных миастенией становится глухим, «носовым» (такая речь звучит примерно так же, как если бы человек просто говорил, зажав нос). При этом говорить очень тяжело: короткий разговор может настолько утомить больного, что ему необходимо будет несколько часов на восстановление. То же самое касается и слабости жевательных мышц. Жевание твердой пищи может оказаться для человека с миастенией физически непосильной задачей. Больные всегда стараются четко планировать время еды, чтобы принимать пищу в момент максимального действия принимаемых лекарств. Даже в периоды относительного улучшения самочувствия, больные предпочитают есть в первой половине дня, поскольку к вечеру симптомы усиливаются.

      Поражение мышц глотки – более опасное состояние. Здесь проблема, напротив, состоит в невозможности принимать жидкую пищу. При попытке выпить что-то больные часто поперхиваются, а это чревато попаданием жидкости в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

      Все описанные симптомы заметно усиливаются после нагрузки на ту или иную группу мышц. Например, длительный разговор может стать причиной еще большей слабости, а жевание твердой пищи часто приводит к дополнительному ухудшению работы жевательных мышц.

      И, наконец, несколько слов о самой опасной форме миастении – о генерализованной. Именно она обеспечивает стабильный 1% смертности среди больных данной патологией (за последние 50 лет показатель смертности снизился с 35% до 1%). Генерализованная форма может проявляться слабостью дыхательных мышц. Расстройство дыхания, которое возникает по этой причине, приводит к возникновению острой гипоксии и смерти, если больному вовремя не была оказана помощь.

      Миастения со временем неуклонно прогрессирует. Темп ухудшения может существенно различаться у разных больных, возможно даже временное прекращение прогрессирования болезни (впрочем, это встречается достаточно редко). Ремиссии возможны: как правило, они возникают спонтанно и заканчиваются так же – «сами по себе». Обострения миастении могут носить эпизодический или длительный характер. Первый вариант называется миастеническим эпизодом, а второй – миастеническим состоянием. При «эпизоде» симптомы проходят достаточно быстро и полностью, то есть во время ремиссии никаких остаточных явлений не наблюдается. Миастеническое состояние – это длительно существующее обострение с наличием всех симптомов, которые, тем не менее, не прогрессируют. Продолжаться такое состояние может в течение нескольких лет.

      Диагностика миастении

      Наиболее показательное при миастении исследование, которое может дать неврологу массу информации о заболевании – это прозериновая проба. Прозерин блокирует работу фермента, расщепляющего ацетилхолин (медиатор) в пространстве синапса. Таким образом, количество медиатора увеличивается. Прозерин обладает очень мощным, но кратковременным эффектом, поэтому для лечения этот препарат почти не используется, а вот в процессе диагностики миастении прозерин необходим. При помощи последнего проводится несколько исследований. Сначала больного осматривают, чтобы оценить состояние мышц до пробы. После этого подкожно вводится прозерин. Следующий этап исследования производится через 30-40 минут после приема препарата. Врач повторно осматривает больного, выясняя тем самым реакцию организма.

      Кроме того, подобная же схема применяется для электромиографии – регистрации электрической активности мышц. ЭМГ проводится дважды: до введения прозерина и через час после него. Исследование позволяет определить, действительно ли проблема заключается в нарушении нервно-мышечной передачи или нарушена функция изолированно мышцы или нерва. Если даже после ЭМГ остаются сомнения в природе заболевания, может понадобиться проведение ряда исследований проводящей способности нервов (электронейрографии).

      Важно исследование анализа крови на наличие в ней специфических антител. Их обнаружение – достаточный повод для постановки диагноза миастении. При необходимости делают биохимический анализ крови (по индивидуальным показаниям).

      Ценную информацию может дать компьютерная томография органов средостения. В силу того, что большой процент случаев миастении можно связать с объемными процессами в вилочковой железе, КТ средостения таким больным проводят достаточно часто.

      В процессе диагностирования миастении необходимо исключить все прочие варианты – заболевания, которые имеют сходную симптоматику. В первую очередь это, конечно, уже описанный выше бульбарный синдром. Помимо этого, проводится дифференциальная диагностика с любыми воспалительными заболеваниями (энцефалит, менингит) и опухолевыми образованиями в области ствола мозга (глиома, гемангиобластома и др.), другой нейро-мышечной патологией (БАС, синдром Гийена, миопатии). В ряде случаев похожие на миастению симптомы может давать нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт) в бассейне позвоночной артерии.

      Цель лечения при миастении – увеличить количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Это делается не путем увеличения синтеза этого вещества (это достаточно сложно), а путем угнетения его разрушения. Для этого в практической неврологии используются препараты из той же группы, в которую входит неостигмин. Для длительного лечения выбираются препараты другого типа: оптимальным вариантом здесь считается средство с мягким и длительным действием. Наиболее часто сейчас используются производные пиридостигмина и амбенония.

      В случае тяжелого течения и стремительного прогрессирования болезни назначаются препараты, угнетающие иммунный ответ. Как правило, используют глюкокортикоиды, реже – классические иммунодепрессанты. При подборе стероидов всегда стоит проявлять максимальную осторожность. Больным с миастенией противопоказаны препараты, содержащие фтор, поэтому спектр лекарств для выбора оказывается не очень большим. Всем больным миастенией старше 69 лет проводится удаление вилочковой железы. Также к этому методу прибегают при обнаружении в тимусе объемного процесса и в случае резистентной к лечению миастении.

      Препараты для симптоматического лечения подбираются индивидуально, исходя из особенностей каждого больного. Человек с миастенией должен соблюдать некоторые правила в своем образе жизни, чтобы ускорить выздоровление или продлить ремиссию. Не рекомендуется проводить слишком много времени под солнечными лучами и переносить излишние физические нагрузки. Перед тем, как самостоятельно начать принимать какое-либо лекарство, консультация с врачом абсолютно необходима. При миастении противопоказаны некоторые средства. К примеру, прием определенных антибиотиков, мочегонных средств, успокаивающих препаратов и лекарств, содержащих магний — последние могут значительно ухудшить состояние больного.

      Прогноз и профилактика миастении

      Прогноз при миастении зависит от массы факторов: от формы, времени начала, типа течения, условий, пола, возраста, качества или наличия/отсутствия лечения и т. д. Легче всего протекает глазная форма миастении, тяжелее всего – генерализованная. На данный момент при строгом соблюдении рекомендаций врача почти все больные имеют благоприятный прогноз.

      Так как миастения — это хроническое заболевание, то чаще всего больные вынуждены постоянно принимать лечение (курсами или непрерывно) для поддержания хорошего самочувствия, но качество их жизни от этого страдает не очень сильно. Очень важно своевременно диагностировать миастению и остановить ее прогрессирование до момента появления необратимых изменений.

      Миастения – хроническое прогрессирующее заболевание с наличием кризов, характеризующееся патологической утомляемостью и слабостью мышц.

      Впервые описано еще в 1672 году Томасом Уиллисом. В настоящее время заболеваемость миастенией растет 5 – 10 больных на 100 000 населения.

      Миастения – это генетическое заболевание, но на генном уровне изучено не достаточно. Придается большое значение мутации гена, отвечающего за работу нервно – мышечных синапсов. Обнаружены два механизма развития заболевания:

    • биохимические сдвиги в области мионевральных синапсов, обусловленные изменением функции гипоталамуса с вторичным вовлечением в процесс вилочковой железы (тимуса);
    • аутоиммунное поражение вилочковой железы с нарушением нервно-мышечной передачи. При этом снижается синтез ацетилхолина и повышается активность холинэстеразы.
    • Пусковым фактором может служить стресс, простудные заболевания, нарушение иммунных функций организма, что приведет к образованию антител к собственным клеткам, против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно – мышечных соединений (синапсов). В норме эти синапсы передают импульс от нерва к мышце путем биохимических реакций с участием медиатора ацетилхолина.

      При возбуждении ацетилхолин поступает через пресинаптическую мембрану в синаптическую щель на холинорецепторы постсинаптической мембраны (мышечной), вызывая ее возбуждение. Фермент ацетилхолинэстераза разрушает медиатор, ограничивая срок его действия. При миастении этот сложнейший механизм нарушается. На концах синапсов вырабатывается мало ацетилхолина или он усиленно разрушается холинэстеразой, а в результате этот синапс блокируется и проведение нервного импульса становится невозможным.

      Начинается миастения чаще в 20 – 40 лет. Чаще болеют женщины, чем мужчины (2:1).

      Основной признак миастении – слабость и резко повышенная утомляемость скелетной мускулатуры при работе или длительном ее напряжении. Слабость мышц нарастает при повторных движениях, особенно в быстром темпе. Мышца как бы «устает» и перестает слушаться вплоть до полного паралича. После отдыха функция мышц восстанавливается. Утром, после сна, больной чувствует себя вообще нормально. Несколько часов бодрствования приводят к нарастанию миастенических симптомов.

      Выделяют три формы миастении:

      Первыми чаще поражаются мышцы, которые иннервируются черепно – мозговыми нервами. В дальнейшем возможно поражение мышц шеи, в меньшей степени мышц туловища и конечностей. Первыми признаками заболевания является опущение верхнего века и двоение, которые возникают при поражении наружных мышц глазного яблока, круговой мышцы глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко. Если утром больной может открыть глаз полностью и свободно, то дальнейшее моргание приводит к ослаблению мышцы и веко просто «свисает». Это глазная форма.

      На фото Птоз при миастении

      При бульбарной форме поражаются мышцы, иннервируемые бульбарной группой нервов. При этом появятся нарушения глотания, жевания. Изменится речь – станет тихой, хриплой, гнусавой, осипшей, голос будет быстро истощаться вплоть до беззвучной речи.

      При наиболее частой, генерализованной форме процесс начинается с глазодвигательных мышц и потом в него вовлекаются все мышцы. Первыми страдают мышцы шеи и мимические мышцы. Больной с трудом удерживает голову. Возникает своеобразное выражение лица с поперечной улыбкой и глубокими морщинами на лбу. Появляется слюнотечение. В дальнейшем присоединяется слабость мышц конечностей. Больной плохо ходит, не может себя обслуживать. Состояние лучше по утрам, к вечеру ухудшается. Каждое последующее движение больному выполнять становится все труднее. Со временем мышцы атрофируются. В большей степени поражаются проксимальные отделы – плечи, бедра.

      Сухожильные рефлексы быстро истощаются и появляются после отдыха.

      На фото Генерализованная форма миастении

      Обследование при миастении

      Для диагностики имеет значение электромиография, которая обнаружит миастеническую реакцию, фармакологический тест – значительное улучшение после введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин 0,05% 1 мл в/м) и иммунологический тест – определение титра антител к ацетилхолиновым рецепторам, а также обнаружение тимомы (опухоли вилочковой железы) – компьютерная томография органов переднего средостения.

      Течение миастении прогрессирующее с нарастанием симптоматики и ее тяжести. В тяжелой форме у больных возникают миастенические кризы.

      Миастенический криз – это внезапный приступ резкой слабости дыхательных и глоточных мышц – нарушение дыхания (частое, свистящее), учащение пульса, слюнотечение. Паралич дыхательных мышц во время тяжелого криза – прямая угроза жизни больного.

      Миастения является хроническим серьезным заболеванием, прогрессирующим, нередко приводящим к инвалидности и требует тщательного наблюдения и лечения.

      Миастенический синдром может наблюдаться при летаргическом энцефалите, бронхогенной карциноме (опухоли) легкого (синдром Ламберта – Итона), боковом амиотротрофическом склерозе, тиреотоксикозе. Существует целый ряд конгенитальных миастенических синдромов в основе которых лежат мутации генов разных субединиц ацетилхолиновых рецепторов.

      Основными лекарствами при миастении являются антихолинэстеразные препараты – калимин, прозерин. Назначенные дозировки и время введения нужно строго соблюдать из-за опасности передозировки и развития холинергической интоксикации – холинергического криза – судороги, подергивания, замедление пульса, сужение зрачков, слюнотечение, боли, спазмы в животе. Антидотом к этой передозировке является атропин п/к или в/в 0,5 – 1,0 мл.

      Лечение антихолинэстеразными препаратами проводят годами, регулируя препараты в зависимости от тяжести заболевания: оксазил, прозерин, калимин, галантамин. Для усиления их действия применяют соли калия, для задержки калия в организме применяют спиронолактон курсами. При тяжелом течении используют гормонотерапию и цитостатики.

      Эффективна «пульстерапия» — большие дозы гормонов (1000 – 2000 мг преднизолона) с дальнейим постепенным снижением дозы. Иммуносупрессанты – азотиоприн, циклоспорин, циклофосфан. При обнаружении тимомы показано оперативное лечение.

      В тяжелых случаях миастенического криза проводится в реанимационных отделениях искусственная вентиляция легких, плазмоферез, введение иммуноглобулинов, прозерин в/в, эфедрин п/к.

      Диеты особой не требуется, но желательно употреблять продукты, богатые калием: курага, изюм, картофель.

      Если обнаружили миастению

      Главным учреждением по изучению, диагностике и лечению миастении и миастенических синдромов является Московский Миастенический центр, созданный на базе отдела нервно – мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии Российской академии медицинских наук в 1983 году. В России медикаменты для лечения миастении входят в федеральный льготный перечень и отпускаются по рецепту врача бесплатно: метипред, преднизолон, калимин, нейромидин, верошпирон, циклофосфан, азотиоприн.

      Больные миастенией должны наблюдаться у невролога, регулярно принимать назначенное лечение и выполнять все рекомендации. При таких условиях возможно длительное сохранение трудоспособности и качества жизни.

      Больным миастенией нельзя загорать, тяжело физически работать, употреблять препараты магния, миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы, мочегонные (кроме верошпирона), аминогликозиды (гентамицин, канамицин, неомицин, стрептомицин…), фторхинолины (норфлоксацин, офлоксацин), тетрациклин, производные хинина, D-пеницилламин. Всем больным выдается врачом такой список и его нужно всегда иметь при себе, чтобы не принять недопустимый препарат.

      Нельзя заниматься самолечением, траволечением. Больному миастенией ни одно лекарство нельзя давать, не посоветовавшись с врачом! Курареподобные вещества усиливают миастенические явления.

      Санаторно курортное лечение в жаркое время года на юге не показано. Рекомендуется санаторно — курортное лечение в санаториях с медицинским профилем: лечение нервных заболеваний (болезни головного мозга); санатории: «Алатырь» (Мордовия), «Анжерский» (Кемеровская область), «Бакирово» (Татарстан), «Аршан» (Республика Бурятия), «Барнаульский» (Алтайский край), «Бештау» и «Зори Ставрополья» (Ставропольский край)», «Золотой колос», санаторно-курортный комплекс «Знание» (Краснодарский край), санаторий имени Бородина (Костромская область), «Изумрудный» (Приморский край), санатории Подмосковья и Санкт – Петербурга и многие другие здравницы России и стран СНГ.

      Консультация врача по теме миастения

      Вопрос: можно ли полностью излечиться от миастении?

      Ответ: нет, но в результате правильного и длительного лечения можно добиться полного исчезновения симптомов и длительной ремиссии.

      Вопрос: может ли миастенический криз быть вызван неправильным лечением?

      Вопрос: при длительной ремиссии можно ли загорать?

      Вопрос: передается ли миастения по наследству?

      Вопрос: возможна ли нормальная беременность и роды?

      Синдромы с миастенией

      Миастения — это заболевание нервной и мышечной системы, которое характеризуется слабостью и патологической утомляе­мостью поперечно-полосатых мышц и не относится к наслед­ственным. При миастении поражается двигательный аппарат в участке нервно-мышечного синапса. При этом заболевании зна­чительно страдают мышцы лица, затем шеи, туловища, нижних и верхних конечностей.

      Этиология, патогенез. Современные представления о механизмах развития миастении основываются на трех кар­динальных научных открытиях. В 1899 г. Г. Оппенгайм впервые обратил внимание на связь миастении с опухолью вилочковой железы — тимомой (у 80 % больных с миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы).

      М. Волкер в 1934 г. обнаружила, что клиническая картина миастении имеет много общего с симптомами интоксикации при отравлении ядом кураре и предложила для ее лечения приме­нять антагонист кураре — антихолинэстеразный препарат физостигмин (синтетический аналог прозерина).

      В 1960 г. Штраус и соавторы установили, что в крови боль­ных с миастенией обнаруживаются антитела к ткани вилочко­вой железы и скелетных мышц. Это дало основание считать, что предпосылкой заболевания является аутоиммунный процесс, нарушение нервно-мышечной передачи.

      Согласно современным представлениям миастению рас­сматривают как классическое органоспецифическое, антителоиндуцированное Т-клеточно-зависимое аутоиммунное забо­левание. Предполагают, что в рамках аутоиммунного процесса антитела, вырабатываемые тимоцитами вилочковой железы, вступают в конкурентное взаимодействие с ацетилхолином за постсинаптическую пластинку и блокируют нервно-мышечную передачу. Кроме того, антитела, блокируя постсинаптические рецепторы, влияют непосредственно не только на их активные центры, но и на их белковый компонент, вызывая ускоренную деградацию рецепторов. Определенную роль в патогенетических механизмах блока мионеврального синапса игра­ет нарушение синтеза ацетилхолина вследствие дефекта активности ферментов. В современной литературе представлены пять основных крите­риев, которые доказывают, что миастения является антителоиндуцированным аутоиммунным заболеванием. Во-первых, в сыворотке 80-90 % больных с миастенией обнаруживают антите­ла к ацетилхолиновым рецепторам (AchR); во-вторых, эти антитела (класс G) взаимодействуют с антигенами AchR, накапливаясь в мионевральном синапсе; в-третьих, клиническая картина заболевания воспроизводит­ся экспериментально на животных путем введения им сыворотки крови больных; в-четвертых, иммунизация животных влечет за собой индукцию у них антител к AchR и возникновение клинических симптомов миастении; в-пятых, снижение титра антител к AchR часто приводит к улучшению со­стояния больных.

      Клиника. Специфическим признаком миастении является патологи­ческая утомляемость мышц, которая возникает после физической нагрузки. Мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторе­нии стереотипных движений она резко усиливается и может достичь степе­ни пареза или полного паралича. После отдыха объем движений увеличива­ется.

      Заболевание возникает в большинстве случаев у людей в возрасте 20-30 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. В зависимости от лока­лизации клинических проявлений выделяют миастению локализованную — с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гор­тани (бульбарная форма) и генерализованную — с поражением мышц лица, шеи, туловища и конечностей. Приблизительно у 70 % больных заболевание начинается с глазодвигательных расстройств, у 20 % — с бульбарных.

      В типичных случаях заболевания первыми симптомами являются глазод­вигательные нарушения, больные жалуются на опущение век, двоение пред­метов. Во время неврологического обследования определяют птоз (рис. 145), часто асимметрический. Характерна динамичность симптомов: интенсивность птоза может изменяться на протяжении суток в зависимости от физической нагрузки. Как правило, под вечер птоз нарастает, нередко он увеличивается во время фиксации взгляда. Зрачковые реакции преимущественно живые, иногда встречается анизокория или истощение зрачковых реакций во время повторных обследований. Со временем присоединяются слабость и утомляемость мимиче­ских и жевательных мышц. При вовлечении в патологический процесс глазодвигательных, мимических и жевательных мышц при внешнем осмотре у пациента наблюдается характерное маскообразное лицо, с отсутствием морщин, бедной ми­микой, с опущением век. Во время улыб­ки поднимается лишь верхняя губа, в то же время нижняя губа и углы рта остают­ся неподвижными. Чаще всего наблюда­ется слабость круговой мышцы рта, что приводит к невозможности произнести звук «р», губные звуки «б», «п». У 3 % больных этот симптом является первым проявлением заболевания. Типичная жалоба больных на утомляемость жева­тельных мышц при пережевывании твердой пищи. В тяжелых случаях больные должны делать перерыв во время принятия пищи.

      Поражение бульбарной группы мышц вызывает нарушения функции мягкого неба и надгортанника: пациенты жалуются на затрудненное глота­ние, «носовой» оттенок голоса, его «затухание», усталость во время разгово­ра. При тяжелом течении заболевания больные не могут проглотить слюну, пережевать твердую пищу. Из-за нарушения акта глотания могут развивать­ся аспирационная пневмония или алиментарное истощение.

      При наличии генерализированных форм миастении одним из тяжелей­ших симптомов является слабость дыхательных мышц. Сухожильные реф­лексы не изменяются. Пирамидных знаков и тазовых расстройств не наблю­дается. Чувствительность сохраняется.

      Приблизительно у 80 % больных с миастенией в развернутой стадии забо­левания характерны слабость и утомляемость мышц конечностей и туловища. Как правило, они появляются позднее, чем патологические проявления мышц лица и ротовой полости. Чаще всего наблюдается слабость мышц верхних и нижних конечностей при продолжительных статических усилиях или необходимости выполнять частые повторные движения. Больные отмечают слабость верхних конечностей во время расчесывания волос, стирки белья, подметания пола; возможны ситуации, когда пациенты не могут удержать веник.

      Первой жалобой больных при слабости нижних конечностей, которая постепенно развивается, является невозможность подняться по ступенькам городского транспорта. Повышенная утомляемость мышц тазового пояса проявляется своеобразной походкой по типу утиной.

      Почти у половины пациентов наблюдается утомляемость мышц шеи, в осо­бенности разгибательных, возникает характерное свисание головы.

      Слабость мышц шеи у больной с генерализованной формой миастении

      Течение заболевания прогрессирующее, нередко с ремиссией. Со­стояние больного может ухудшаться после гриппа и других инфекций или интоксикаций, хотя обострение может развиваться и без видимых причин.

      Внезапное резкое ухудшение состояния больного носит название миастенического криза. В таком случае развиваются генерализированная мы­шечная слабость, выраженные бульбарные расстройства, нарушения дыха­ния и сердечной деятельности. Мышечная слабость, которая доходит иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями: тахикардией, вялым пульсом, мидриазом. В таких случаях на протяжении десятков минут может наступить смерть.

      Диагностика, дифференциальная диагностика. Миасте­нию диагностируют на основании следующих клинических симптомов:

    • жалоб на мышечную слабость и утомляемость, усиление их в вечернее время и при физической нагрузке;
    • раннее асимметричное вовлечение в процесс глазодвигательных мышц глаз при сохранении зрачковых реакций;
    • появление слабости мышц вне болевого синдрома и расстройств чув­ствительности;
    • сочетание мышечной слабости с нормальными или иногда оживлен­ными сухожильными и периостальными рефлексами;
    • восстановление или уменьшение слабости под влиянием антихолин-эстеразных средств.
    • Кроме клинических симптомов, важную роль в диагностике миастении играют тесты на выявление патологической утомляемости, фармакологиче­ские пробы с прозерином или калимином, электромиография, исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам, КТ или МРТ органов средостения.

      Важную роль в диагностике играют различные пробы на утомляемость. Для выявления или нарастания птоза, диплопии необходимо попросить боль­ного в течение 30 с смотреть, не отрываясь вверх или в сторону. Дизартрия, «носовой» оттенок голоса могут появиться в процессе беседы, ее можно спро­воцировать, попросив больного прочитать какой-либо текст вслух. Слабость сгибательных мышц шеи можно обнаружить, попросив больного, который лежит на спине, поднять голову и смотреть в течение 1 мин на свой пупок.

      Для определения слабости мышц нижних конечностей больного просят сделать глубокие приседания, походить на носках или пятках. У некоторых больных можно обнаружить феномен М. Волкер. Для этого необходимо повторить сжимания и разжимания кистей. Такая процедура вызывает не только слабость мышц предплечья, но и нарастание птоза.

      Важное значение в диагностике миастении имеют фармакологические пробы. После внутримышечного введения 1,5-2 мл 0,05 % раствора прозерина или 0,5-1 мл 0,5 % раствора калимина наблюдается значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение всех симптомов, но с возвра­щением их к исходному уровню через 2-2,5 ч.

      Большое значение при диагностике миастении имеет электромиогра­фическое исследование. Во время проведения его наблюдается прогресси­рующее снижение амплитуды М-ответа (больше чем на 10-15%) во время ритмической стимуляции нерва с частотой 2-3 Гц. Эти изменения регистри­руются у 85 % больных с генерализированной и у 10 % — с глазной фор­мой миастении. У больных с легкими проявлениями миастении снижение амплитуды регистрируется при низкочастотной стимуляции (от 2 до 5 Гц) и отсутствует при высокочастотной (50 Гц). Достоверные результаты дает электромиография отдельных мышечных волокон, которые иннервуются одним нервным волокном (регистрируется у 99 % больных с миастенией).

      У большинства больных выявляют антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Они определяются у 90 % больных с генерализированной формой миастении. В 30 % случаев регистрируются антитела к поперечно-полосатым мышцам. Их выявление подтверждает диагноз миастении даже в тех случаях, когда антитела к ацетилхолиновым рецепторам отсутствуют. При диагностике тимомы антитела к поперечно-полосатым мышцам определяют в 80-90 % случаев.

      При обследовании больных с миастенией необходимо проводить КТ или МРТ органов средостения, что позволяет обнаружить патологию вилочко­вой железы и определить в дальнейшем тактику лечения.

      Дифференциальный диагноз миастении проводится с заболеваниями, при которых локализация патологического процесса определяется в стволе мозга: стволовым энцефалитом, опухолью ствола головного мозга, наруше­нием мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосу­дов, глазной формой миопатии, диабетической полинейропатией, синдро­мом Миллера — Фишера.

      Для клинического течения стволового энцефалита характерно острое начало. Определяются очаговые неврологические симптомы, альтерни­рующие синдромы, которые частично или полностью регрессируют после лечения. Опухоли головного мозга стволовой локализации некоторое время могут иметь латентный период и проявляться мышечной слабостью. Для определения характера процесса важное значение имеет исследование глаз­ного дна, спинномозговой жидкости, а также данные МРТ головного мозга.

      Нарушения мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосудов могут сопровождаться утомляемостью мимических и жевательных мышц, чем напоминают миастению.

      При глазной форме миопатии также возникают нарушения функции глазодвигательных мышц: птоз век, к которому постепенно присоединяется неподвижность глазных яблок. Миопатия отличается от миастении более стойкими глазодвигательными нарушениями, отсутствием ремиссии, ти­пичными изменениями на ЭМГ. У многих больных с миастенией выявляют тимому или гиперплазию вилочковой железы, что нехарактерно для глаз­ной формы миопатии.

      При выявлении у больных сахарным диабетом птоза и косоглазия не­обходимо дифференцировать диабетическую полинейропатию с глазной формой миастении. У больных сахарным диабетом, кроме симптомов пора­жения глазодвигательных нервов, как правило, наблюдается выпадение или снижение ахилловых и коленных рефлексов, расстройства чувствительно­сти по полиневритическому типу.

      Глазную форму миастении иногда необходимо дифференцировать с одной из форм мультифокальной полинейропатии — синдромом Миллера-Фишера. При последнем, кроме офтальмоплегии, возникают арефлексия ахилловых, коленных рефлексов и атаксия.

      Решающее значение в проведении дифференциальной диагностики име­ют анамнестические данные, последовательность возникновения невроло­гических расстройств и динамика их обратного развития.

      Лечение. Основные принципы лечения миастении определяются та­кими направлениями:

    • компенсация нервно-мышечной передачи;
    • коррекция аутоиммунных нарушений;
    • влияние на вилочковую железу.
    • Лечение может быть консервативным и хирургическим. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи исполь­зуют антихолинэстеразные средства: прозерин, калимин (местинон), окса-зил, убретид, нейромидин, препараты калия и спиронолактоны.

      Прозерин принадлежит к препаратам короткого действия. Длительность клинического эффекта при его применении — 2-3 ч. Патентованные таблет­ки содержат 15 мг прозерина. При легких формах заболевания средняя су­точная доза составляет 1-2 таблетки через каждые 6-8 ч. Препарат прини­мают для повышения мышечной силы заранее до предвиденной физической нагрузки или перед едой. При тяжелом течении заболевания целесообразно применять прозерин парентерально. В частности, если нарушена функция глотания, назначают 1 мл 0,05 % раствора прозерина подкожно 2-3 раза в сутки или 1 мл внутривенно.

      Калимин (местинон) применяют в таблетированной форме. Одна та­блетка содержит 60 мг калимина, эквивалентна стандартной таблетке про­зерина (15 мг). Продолжительность действия местинона — 7-8 ч. Препарат применяют 3 раза в сутки. Калимин действует выборочно на краниальные мышцы, поэтому он особенно показан при глазной и бульбарной форме миастении. Препарат малотоксичный, в тяжелых случаях заболевания его можно сочетать с прозерином.

      Оксазил назначают по 0,005 г перорально. Терапевтическое действие на­ступает через 2 ч и длится в течение 4-8 ч. Препарат действует преимуще­ственно на скелетные мышцы.

      Убретид — антихолинэстеразный препарат продолжительного действия (до 24 ч). Выпускается в таблетках по 5-10 мг и ампулах по 1 мл. Учиты­вая выраженный холинергический эффект, лечение начинают с небольшой дозы (0,5 мл) подкожно, потом переходят на пероральный прием препарата по 5 мг 1-2 раза в день.

      Нейромидин (амиридин) выпускают в таблетках по 20 мг. Его действие более слабое, чем калимина. Но наш опыт применения амиридина свиде­тельствует, что он эффективен при глазной форме миастении.

      Антихолинэстеразная терапия показана всем больным с миастенией. Бе­ременность не является противопоказанием к ее применению.

      Введение солей калия и средств, которые способствуют накоплению ка­лия в организме, также улучшает синаптическое проведение. Кроме того, они усиливают действие антихолинэстеразных средств, что позволяет сни­зить суточную дозу последних. Эффективная доза калия хлорида — 2-3 г в день, верошпирона — 100-200 мг на протяжении суток. Препараты калия и спиролактоны рекомендуется применять на всех этапах лечения, в особен­ности в период обострения процесса.

      Коррекция аутоиммунных расстройств осуществляется с помощью глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков и плазмафереза.

      Лечение глюкокортикоидными препаратами показано при неэффектив­ной тимэктомии, наличии противопоказаний к тимэктомии, а также как предоперационная подготовка больных с нарушениями жизненно важных функций.

      В последнее время при лечении аутоиммунных заболеваний с успехом применяют пульс-терапию глюкокортикоидами. В настоящее время при­менение солюмедрола (метипреда) в дозе 250-500 мг ежедневно в течение 3-5 дней является одним из наиболее эффективных схем лечения. Эта схема позволяет достичь более стойкого эффекта, а также способствует раннему переходу в стадию ремиссии. У большинства больных после введения со­люмедрола наступает компенсация миастенических симптомов и отпадает необходимость дальнейшего перорального применения глюкокортикоидов. Однако в некоторых случаях необходимо перевести больных на средние пероральные дозы преднизолона через день (40-60 мг).

      Кроме гормональной пульс-терапии, существует несколько схем лече­ния преднизолоном. Наиболее распространенной является альтернирую­щая схема дозирования. Преднизолон назначают из расчета 0,8-1,2 мг на 1 кг массы тела (оптимальная доза — 60-80 мг). Препарат принимают утром натощак 1 раз в 2 дня. Вышеуказанные дозы применяют до достижения за­метного клинического эффекта. При улучшении состояния больного дозу преднизолона уменьшают постепенно — по 1/4 ли 1/2 таблетки на прием. Поддерживающая доза вариабельна и составляет приблизительно 5-20 мг, она сохраняется на протяжении многих лет. Лечение преднизолоном соче­тают с приемом антихолинэстеразных препаратов, чаще всего с прозерином, который назначают в «непреднизолоновый» день.

      Однако в клинической практике в некоторых случаях наблюдается па­радоксальная реакция на большие дозы преднизолона, которая проявляется усилением мышечной слабости. В таких случаях целесообразно применить другую схему лечения: постепенного увеличения дозы — — начинают лечение с дозы 10 мг преднизолона через день, затем ее увеличивают на 10 мг каждую неделю до 60-80 мг через день. После достижения ремиссии дозу препарата постепенно снижают на 5 мг и доводят ее до поддерживающей.

      Одновременно с глюкокортикоидами применяют анаболический гор­мон ретаболил. Назначают его внутримышечно по 50 мг 1 раз в 3 дня. После 5-6 инъекций и достижения терапевтического эффекта интервалы между инъекциями увеличивают до 5, 7, 10, 15, 20, 25 дней. Для достижения стой­кого эффекта необходимо на протяжении продолжительного времени про­водить поддерживающую терапию — делать 1 инъекцию 1 раз в месяц в те­чение нескольких лет.

      В настоящее время при лечении больных с миастенией широко приме­няют цитостатические иммунодепрессанты: азатиоприн, циклофосфамид и метотрексат. Механизм их действия разный. Азатиоприн блокирует синтез иммуноглобулинов и снижает титр антител к ацетилхолиновым рецепторам, а циклофосфамид и метотрексат уменьшают количество В-лимфоцитов и тормозят реакцию антител. Цитостатики назначают в тех случаях, когда наблюдаются резистентность к глюкокортикостероидам, определенные противопоказания к их назначению. Азатиоприн назначают ежедневно в на­растающих дозах — от 50 до 150 — 200 мг в день. На фоне приема азатиоприна можно значительно быстрее снижать дозу стероидов. Клинический эффект появляется через 1-12 нед и достигает максимума через 1 год и больше от начала лечения.

      Циклофосфамид применяют внутривенно в дозе 100-200 мг в течение 10-12 дней, а затем переводят больного на прием азатиоприна ежедневно или через день в течение 3-6 мес. Клинический эффект наступает при вве­дении циклофосфамида также через 1-12 нед от начала лечения.

      Метотрексат применяют внутримышечно по 0,02-0,08 мг 2 раза в неде­лю в течение 2-4 нед или внутривенно по 25-50 мг 2 раза в неделю.

      Эффективна комбинированная схема лечения больных глюкокорти­коидами и цитостатиками. Лечение начинают из внутривенного введения циклофосфамида в дозе 200 мг через день в течение 10 дней с дальнейшим назначением азатиоприна по 2 мг/кг 2 раза в день в течение 3 мес. Введение циклофосфамида чередуют с пероральным приемом преднизолона. Началь­ная доза преднизолона составляет 60-90 мг. При достижении эффекта дозу преднизолона уменьшают на 5 мг через 3-5 приемов.

      Терапия иммунодепрессантами должна проводиться под контролем по­казателей крови и мочи, биохимических показателей функции печени.

      В последнее время для лечения больных с миастенией широко применя­ют плазмаферез. Основные показания для проведения плазмафереза: миастенический криз; острое течение миастении; начальная стадия стероидной терапии в связи с возможным обострением заболевания.

      Как дополнительные лечебные средства могут применяться препараты, которые улучшают обменные процессы в мышечной ткани. К ним принад­лежат прежде всего адреномиметики, в частности эфедрин, препараты каль­ция, аминокислоты (глутаминовая кислота, метионин, фитин), токоферола ацетат, витамины группы В. Как тонизирующие средства можно применять экстракты лимонника, женьшеня и т. п.

      Следует предостеречь, что некоторые лекарственные средства противо­показаны больным с миастенией. К ним относят миорелаксанты; транкви­лизаторы (производные бензодиазепина — сибазон и т. п.); антиаритмиче­ские лекарственные средства, которые уменьшают возбудимость мышечных мембран и, возможно, блокируют нервно-мышечное проведение (хинин, хинидин, новокаинамид и т. п.); антибиотики аминогликозидной группы (гентамицина сульфат, канамицин, стрептомицин, неомицина сульфат и полимиксин), которые ингибируют высвобождение ацетилхолина; морфин и барбитураты, которые следует применять с большой осторожностью.

      Воздействие на вилочковую железу относится к радикальным методам лечения. Это оперативное вмешательство или лучевая терапия. Улучшение состояния или стойкая ремиссия наблюдается в среднем у 70 % оперирован­ных больных. Имеют значение ранние сроки хирургического вмешательства (в первый год заболевания). Хирургическое лечение — тимэктомию — прово­дят при наличии тимомы, генерализованной форме миастении с нарушени­ем функции голосообразования, глотания и дыхания, при тяжелом течении глазной и бульбарной форм, отсутствии эффекта от консервативной тера­пии. Оперативное лечение не рекомендуется лицам в возрасте свыше 70 лет, с тяжелыми соматическими заболеваниями.

      Лучевая терапия вилочковой железы также дает хороший эффект. Ре­миссия различной степени выраженности наблюдается больше чем в 50 % случаев. Этот вид лечения показан больным пожилого и старческого воз­раста; больным, у которых была удалена тимома, но сохранена вилочковая железа; как предоперационная подготовка.

      Лучевую терапию целесообразно проводить с двух парастернальных по­лей в суммарной дозе на очаг облучения до 40 Гр (4000 рад).

      Осложнения. Тяжелым осложнением течения миастении являются кризисные состояния, которые характеризуются появлением расстройств дыхания и глотания. Известны миастенические и холинергические кризы. При недостаточном введении антихолинэстеразных препаратов у больных может развиться миастенический криз — генерализированная слабость ске­летных и висцеральных мышц, бульбарные расстройства, нарушения дыха­тельных функций. В таких случаях срочно внутривенно вводят прозерин 1-2 мл 0,05 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы или внутримышечного убретид — 1 мл (0,5 мг). Следует помнить, что прогрессирующая и опасная для жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться, несмотря на введение оптимальной дозы прозерина. В таком случае возникает необходи­мость проведения трахеостомии, применения искусственной или аппарат­ной вентиляции легких. Целесообразно также проведение плазмафереза.

      В том случае, когда после введения прозерина или плазмафереза состоя­ние больного не улучшается, следует считать, что криз у больного имеет дру­гой характер. Необходимо помнить о возможности развития холинергическо­го криза, механизм которого связан с передозировкой антихолинэстеразных средств. Клиническими признаками холинергического криза являются фасцикулярные подергивания мышц, судороги, брадикардия, слюнотечение, потливость, боль в животе, страх смерти, сопор. Основным методом лечения холинергического криза является отмена антихолинэстеразных средств, введение атропина сульфата — 0,5-1 мл 0,1 % раствора внутривенно или подкожно. В тяжелых случаях назначают реактиватор холинэстеразы дипи-роксил — 1 мл 15 % раствора внутримышечно. Повторное введение проводят не раньше чем через 24 ч.

      Миастенические синдромы. По клиническим проявлениям они напоми­нают картину миастении, но отличаются от нее своеобразностью нарушения синаптической передачи, спецификой миографической картины. Миастени­ческие синдромы делятся на несколько групп:

      • связанные с нарушением выхода ацетилхолина с пресинаптических пространств (при бронхогенной карциноме, тиреотоксикозе);
      • связанные с нарушением образования ацетилхолина при наличии по­ражения периферического мотонейрона;
      • обусловленные быстрым блокированием нервно-мышечной передачи при миотонии;
      • связанные с врожденными нервно-мышечными расстройствами (мио­патии с миастеническим компонентом);
      • на фоне опухолевых и воспалительных процессов стволовой локали­зации (стволовой арахноэнцефалит, опухоль ствола мозга).
      • Чаще всего встречается миастенический синдром Ламберта-Итона, который определяется при бронхогенной карциноме, а также раке желудка, прямой кишки.

        Миастенический синдром может предшествовать клиническим прояв­лениям рака. Отмечаются мышечная слабость, атрофия, снижение глубо­ких рефлексов, патологическая утомляемость. Мышцы лица поражаются редко. Эффект от применения антихолинэстеразных средств незначитель­ный. При электромиографическом исследовании обнаруживают отличия от миастении: при проведении ритмической стимуляции амплитуда первого ответа низкая, в случае повторных раздражений она постоянно возрастает (феномен врабатывания). Увеличение амплитуды мышечных потенциалов наблюдается также после физических упражнений.

        В неврологической практике миастенический синдром часто наблюдается также при стволовом арахноэнцефалите, опухоли ствола мозга. При этих патологических состояниях страдает ретикулярная формация, происходит несогласование действий разных мышечных групп, которые принимают участие в двигательном акте, наступает патологическая мышечная утомляе­мость. При опухоли стволовой локализации миастенический синдром мо жет также предшествовать клинической картине объемного процесса.