Пневмоцистна пневмония

Пневмоцистна пневмония

Пневмоцистозата (кодов номер по МКБ – В 59) е опортюнистична инфекция, най-честата водеща причина за заболяемостта и смъртността на болните с различни имунодефицитни състояния, в това число и обусловените от HIV-инфекция.

Pneumocystis jirovecii преди бе класифициран като Pneumocystis carinii с принадлежност към протозоите. Понастоящем той се обсъжда към гъбите. Повечето автори го класифицират към тип Ascomycetes, клас Pneumocystidomycotes, семейство Pneumocystidaceae и род Pneumocystis.

P. jirovecii съществува в три форми: трофозоит с размери (2-5 µm) с неправилна овоидна или амебовидна форма, с едно малко ядро (0,5-1µm), тръбовидни израстъци – филоподи, и двуслойна мембрана; спорозоит прецистна форма (4-8 µm) – междинен стадий; циста с размери (5-12µm) с кръгла или овална форма, обвита с трислойна мембрана и съдържаща вътре от 2 до 8 интрацистни телца с размери 1-2 µm, всяко от тях покрито с двуслойна мембрана. Зрялата циста е с 8 телца, разположени най-често симетрично във вид на розетка. Преди инцистирането интерстициалните телца придобиват банановидна форма. Детайлните изследвания върху биологията на този организъм са затруднени от невъзможността за поддържането на P. carinii в култура.

Неотдавна е била установена изразена генетична и гостоприемникова специфичност на P. carinii с помощта на хромозомно кариотипизиране, анализ на нуклеотидната последователност, множествената изоензимна електрофореза, а така също и пътя за оценка разпространението на инфекцията на експериментални модели. Доказано е било, че в различните видове животни се откриват нееднакви щамове пневмоцисти. Засега са известни 5 вида: P. jiroveci (за човека); P. carinii (за плъховете); P. murina (за мишките); P.wakefieldiae (също за плъховете) и P. oryctologi (в зайците). Следва да се отбележи, че с изолирания от животните щам на P. carinii хората не могат да се заразят. Същевременно при експериментални условия е постигнато заразяване на мишки с пневмоцисти, изолирани от хора и плъхове.

Пневмоцистозата у човека с причинител P. jirovecii е антропоноза с космополитен характер, докато заболяванията, причинени от другите видове (животински), представляват зооноза. Разпространението е широко в света по хората и животните с изключение на Антарктика. Сред хората най-често се регистрира в Европа, по-малко в Азия и Америка, рядко – в Африка. Предполага се, че в страните с горещ климат преобладават много по-вирулентни микроорганизми (например туберкулозният микобактерий), който съществено скъсява живота на болните, като те самите не дават възможност да се развият инфекции, предизвикани от условно патогенни микроорганизми.

В България данни за заболели от пневмоцистоза има при пациенти със СПИН, както и при деца в ранна възраст с вродени и придобити имуносупресиращи състояния. По данни на Цв. Гамчева-Тимчева (1980) здравото паразитоносителство в детските заведения варира от 9.09% до 12,5% сред децата и от 6,66% до 13,37% сред персонала. От изследваните 160 лица със СПИН пневмоцистоза е диагностицирана при 26 (16,25%) (Р. Курдова, Д. Йорданова, 2000 г.). През 2004 год. са регистрирани 6 случая на пневмоцистоза от МУ в Пловдив и МУ в Плевен.

Източник (краен гостоприемник) е човекът, болен или цистоносител. Зрялата циста се явява пропагативен стадий на пневмоцистите, локализирани в алвеолите на заразения гостоприемник. Убедителни данни, че животните служат като източник на заразата за човека досега не са получени, което повече говори в полза на микотичната природа на пневмоцистите и представлява интерес за търсене на източника на инфекцията във външната среда и откриването на нейния инфективен стадий. Неотдавна беше отделена ДНК на P. carinii в проби от въздух.

Точният механизъм на предаване на пневмоцистите не е известен. Моделирането на животни позволява да се предполага, че основният механизъм е инхалаторен, чрез аероген (въздушно-капков) път. Напоследък се дискутира възможността за вертикално предаване (трансплацентарно) на пневмоцистите. В полза на това говорят фактите за откриване на причинителя в недоносени деца и деца в първите дни на живота, а така също и в мъртвородени.

Рисков контингент са деца (недоносени, новородени до 1-годишна възраст (от 1 до 5 месеца), възрастни лица с хематологични и онкологични заболявания, реципиенти на трансплантирани органи, болни от системни заболявания на съединителната тъкан, след продължително третиране с кортикостероиди, лица с вроден или придобит имунен дефицит, болни от СПИН, децата с хронични възпалителни заболявания на червата (ХУХК и Крон), получаващи антагонисти на тумор некрозис фактора (TNF), и др.

Заболяванията протичат спорадично или епидемично (като вътреболнична инфекция) в микропедиатричните отделения за недоносени деца, в някои реанимационни отделения, детски домове, училищни интернати и други детски и болнични заведения.

Хистологичните промени при P. carinii пневмония са два типа. Първият тип е инфантилна интерстициална плазмоцитна пневмония, наблюдаваща се при епидемични взривове у ретардирани деца на възраст 3-6 месеца. Наблюдава се масивна инфилтрация със задебеляване на алвеоларните прегради и обилие от плазмоцити.

Вторият тип е дифузна десквамативна алвеоларна пневмония, наблюдавана в имунокомпрометирани деца и възрастни. При тях алвеолите съдържат голям брой пневмоцисти в пенестия ексудат заедно с алвеоларни макрофаги; фагоцитиращи микроорганизми. Алвеоларният септум не е инфилтриран както при инфантилния тип и плазмоцити обикновено липсват.

Причинителят е с ниска вирулентност, поради което по-често се наблюдава безсимптомното носителство у лица с добър имунитет. Клинично изявената пневмоцистоза е с полиморфна симптоматика и се развива само при пациенти с вроден или придобит имунен дефицит. Най-честата клинична проява е Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), но понякога се срещат случаи с извънбелодробна локализация и дисеминирани форми. Засега са известни 3 начина на презентация на пневмоцистната пневмония.

1. При пациенти с тежък имунодефицитен синдром: в кърмачета с вроден имунодефицитен синдром или тежка малнутриция, или пациенти със СПИН (с оскъдни CD4+T лимфоцити).

При епидемична (детска) пневмоцистоза инкубационният период е от 8 до 28 дни (рядко 40 дни). Различават се начален или оточен стадий, съответстващи на патологичните процеси – проникването на течност в лумена на алвеолите и увреждането на алвеоцитите. Следващият стадий – на разгара (ателектазата), корелира с развитието на алвеоларно-капилярния блок. През късния (емфизематозния) стадий обикновено се развиват характерните за PCP усложнения: спонтанен пневмоторакс, пневмо-медиастимум, подкожен емфизем. Началото на хипоксията и тахипнеята са дискретни. Температурата обикновено липсва, дишането прогресира до ноздрено дишане, интеркостален и епигастрален тираж, цианоза.

Класическите симптоми на PCP в малките деца се характеризират с груба, лаеща, малкопродуктивна ”коклюшоподобна” кашлица и пристъпи на задух предимно през нощта. При някои болни деца се отделят стъкловидни, жилави и пенести храчки. Леталитетът без лечение при детската пневмоцистоза варира от 20-60%.

При по-големите деца няма ясно изразена стадийност на болестта, поради което лекарите клиницисти често диагностицират заболяването като хроничен бронхо-белодробен процес.

2. При спорадични форми на P. carinii: в деца и възрастни с понижен имунодефицит. Протича по-остро с температура, тахипнея, диспнея, кашлица, прогресираща до дихателна недостатъчност. С този тип се представят мнозинството от случаите, макар че тежестта на клиничните прояви може да варира.

Пневмоцистозата при възрастните (или спорадична пневмоцистоза) протича тежко. Инкубационният период е от 2 до 5 дни. Началото на заболяването е остро. Наблюдават се треска, главоболие, обща слабост, изпотяване, болки в гръдния кош, рязко изразена тежка дихателна недостатъчност – кашлица с отделянето на пенести влажни или сухи трудноотделящи се храчки, тахипнея, честотата на дишането достига 30-50 в 1 минута, цианоза в триъгълника под носа, акроцианоза, тираж. При липса на своевременно лечение висок е леталитетът – 90-100%. У някои възрастни болни също се наблюдават гореспоменатите усложнения. Рискови фактори за пневмоторакс са: предшестващи заболявания от PCP, пентамидинова аерозолна терапия или профилактика и тютюнопушенето.

Възможни са и рецидиви на болестта – до 6 месеца след първия епизод на пневмонията.

От физикалните изследвания: фебрилитет до 39-40?С, тахипнея, бедна аускултаторна находка – отслабено дишане с крепитации, по-рядко бронхоспазъм; Ro-graphia pulmo: дифузно алвеоларно заболяване с гранулиран характер. По-ранните находки са перихиларни, а с прогресията на болестта и периферно, при изразен процес – апикалните отдели. Кислородното насищане е понижено. Интерстициални пневмонични сенки, рентгенологично визуализирани (като пеперуда с разперени крила или като зимно заскрежено стъкло) (фиг. 2 и 3); кръвна картина – почти без изменения.

3. Третият модел се отнася за тежко имунокомпрометирани пациенти, бързо повлияващи се от терапията и с бърза репарация след възстановяването на имунитета. Най-често това са новооткрити болни от СПИН с пневмоцистна пневмония, които бързо се възстановяват след започване на антиретровирусната терапия успоредно с антипневмоцистната такава. Може да се наблюдава и в пациенти след костномозъчна трансплантация.

При пациенти с HIV/СПИН се установяват – афтозни изменения и левкоплакия по устната лигавица, онихомикоза, сарком на Капоши, лимфонодуломегалия, хепатоспленомегалия, хронични очни лезии.

Усложненията са свързани с медикаментозното лечение или механичната вентилация. Най-сериозното усложнение е адултният (възрастният) тип респираторен дистрес синдром. Рядко инфекцията с P. carinii засяга екстрапулмоналните органи (ретина, слезка и костен мозък).

Без лечение инфекцията завършва фатално за повечето имунокомпрометирани пациенти в течение на 3-4 седмици от заболяването. Смъртността при пациенти със СПИН е 5-10%. При пациенти, нуждаещи се от механична вентилация, тя е 60-90%. Болните остават рискови за P. carinii толкова дълго, колкото са имунокомпрометирани. При пациенти със СПИН трябва да се започне незабавно продължителна профилактика веднага след края на специфичното лечение на СПИН.

Изгражда се на базата на клиничната картина, епидеми-ологичните данни, съпътстващите имуносупресивни състояния, изолирането на причинителя от белодробния секрет и рентгенологичната находка.

а) Материал за изследване: За прижизнената диагноза се изследват храчка, трахеален аспират (взема се с катетър или детска сонда сутрин на гладно), бронхиален ексудат, материал от бронхо-алвеоларен лаваж, индуцирана храчка (след инхалация с 3-5% солеви разтвор с помощта на ултразвуков инхалатор), биопсичен материал от белите дробове. Post mortem се вземат отпечатъци и хистологични срези от бял дроб.

Диагностичната стойност на храчката е бедна, защото паразитният агент е в алвеолите. За най-надежден метод се счита вземането на биопсичен материал (отворена биопсия или трансторакална биопсия с игла, трансбронхиална и ендобронхиална биопсия). Изследването на концентрирани хемогенати от белодробна тъкан, получени при отворена биопсия, има най- голяма диагностична стойност. От всички материали се приготвя намазка върху предметно стъкло, а от биопсичния може да се направи и отпечатък. Изследват се хистологични и ултратъканни срези с рутинни методи.

б) Методи на изследване:

l Оцетени натривки от материалите – успоредно по два оцветителни метода (Grocott – Gomori оцветяване със сребро, с толуидин-блау) за цистната форма, полихромно оцветяване както и по Романовски-Giemsa, McManus и др. – за трофозоити и спорозоитите; флуоресцентно маркирани моноклонални антитела, както за трофозоитите и цистите.

l Храчки – обработени с хипертоничен разтвор на NaCl (липсата на организми не изключва инфекцията).

l Хистологични и електронномикроскопски препарати от биопсичен или некропсичен материал.

2. Имунологични: ELISA, НИЕФ, РИФ и др. за откриване на циркулиращи антигени и антитела (ограничено приложение).

3. Молекулярнобиологични: PCR на проби от белодробни секрети (за видова диференциация). Той е обещаващ бърз диагностичен тест, макар че системното му приложение в клиничната практика не е въведено.

4. Микологични: чрез химиофлуоресцентен агент за откриване на ?-подобни полимеразни гъбични клетки.

5. Образна диагностика: рентгенова графия на белите дробове, бронхоскопия, КАТ, радиоизотопно сканиране с галии- 67 или индиум- 11 (най-често за диагностика на извънбелодробната пневмоцистоза), ехография на различни органи и при необходимост ЯМР.

6. Функционални изследвания: дихателен капацитет, газов анализ на кръвта и др.

С други плазмоклетъчни пневмонии (бактериални, вирусни, микоплазмени, протозойни), облетириращ бронхеолит, външно алергичен алвеолит, сарком на Капоши, с органни малформации (сърдечни, белодробни).

То е етиологично, симптоматично и патогенетично.

Етиологично по една от следните схеми:

? Trimethoprim – sulfamethoxazol (Trimezol, Septrim, Bactrim, Biseptol) tb. 0,480 g, 0,120 g, suspens. 240 mg/5ml, amp. 480 mg, за възрастни и деца – Trimethoprim (TMP) по 15-20 mg/kg т.м. дневно и Sulfametoxazol (SMZ) по 75-100 mg/kg перорално или i.v. дневно, четири приема през 6 часа = 21 дни за пациенти със СПИН и 14 дни за останалите;

При пациенти с непоносимост към TMP – SMZ след 5-7 дневно лечение се назначава:

? Pentamidin isethionate (Lomidin, Pentacarinat) – amp. 3 ml (40 mg/ml), флак. 200 mg, 300 mg (i.v. или i.m.) х 4 mg/kg т.м. дневно (първата инжекция е 2,5) в бавна инфузия за 1 час = 10-14 дни. Повторен лечебен курс след 1 месец. Страничните му реакции са чести и включват: чернодробни и бъбречни увреждания, хипергликемия или хипогликемия, обрив и тромбоцитопения.

? Atovaquone – 750 mg, два пъти на ден перорално (над 13-годишна възраст) заедно с мазна храна = 21 дни. Той е алтернатива и лекарство по избор при възрастни с леко до умерено протичане на болестта. Опитът при деца с него е малък. Според фармакокинетичните проучвания: за деца > от 2 г. – 30 mg/kg/24h, а при деца < 2 г. – 45 mg/kg/24h в два приема. Атоваквонът е по-малко ефективен от бисептола, но по-ефективен от пентамидина и се понася по-добре от тях двата.

? Trimetrexate gluconate 45 mg/m2, i.v. х 4 пъти дневно + лейковорин (калциев фолинат) 20 mg/m 2 , перорално или i.v. по 4 пъти дневно = 21 дни.

? Pyrimethamine (Daraprim, Tindurin) – tb. 0,025 g – по 15 -30 mg в 4 приема + Clindamycin 600 mg, i.v. на 6 часа или 300-450 mg перорално на 6 часа = 21 дни.

Други препоръчителни комбинации:

? Clindamycin (Cleocin) + (Primaquine) или Trimethoprim +Dapsone (Avlosulfon).

Освен гореизброените препарати в някои страни (Русия и др.) се прилагат Furazolidin по 10 mg/kg/24h в 4 приема за 10 дни или Trichopol по 250 mg на 2 приема за 10 дни, последван от инхалации с Metronidazole по 7,5 mg/kg, два пъти дневно = 10 дни.

При прекъсване на етиологичното лечение поради непоносимост или алергия към препарата трябва да се възстанови терапията с помощта на нов препарат, чиято обща продължителност на лечебния курс не бива да бъде по-малка от 21 дни.

Проучванията при възрастни показват, че прилагането на кортикостероиди е полезна допълваща терапия, с която се потиска възпалителният отговор и се увеличават шансовете за преживяване при умерените и тежко протичащите случаи на пневмоцистна пневмония.

За целта се препоръчват следните схеми:

? За подрастващи > 13 г. и възрастни: Prednisolon 80 mg/ 24h, per os, разделен в два приема от 1-5-ия дeн; 40 mg/24h, един път дневно от 6-10 – ия ден и по 20 mg/24h, един път дневно от 11-21-вия ден.

? За деца разумна схема е орален преднизолон 2 mg/kg/24h за първите 7-10 дни, последвани от титриране на дозата в следващите 10-14 дни. В процес на експериментални изпитания са и някои нови препарати като папилонандини, 8- аминохинолини и диамидини.

Патогенетично и симптоматично: адекватна рехидратация и оксигенизация. Само 5-10% от пациентите със СПИН изискват вентилация в сравнение с тези без СПИН (50-60%) на базата на хипотезата, че възможността за възпалителен отговор корелира с тежестта и изхода на заболяването. Има единични съобщения за използване на сърфактант при пациенти с тежка PCP, макар че данните за използването му при адултния тип респираторен дистрес синдром са противоречиви.

l Лична: строга лична и болнична хигиена, проветряване на помещенията, носене на маска в детските отделения. За предотвратяване на рецидив от заболяването или ендогенна реактивация при имуносупресирани болни се прилага химиопрофилактика.

Химиопрофилактика на всички деца и възрастни (вкл. и бременни), заразени с HIV, по следните показатели: при съдържание на Т4-лимфоцити < 200/mm 3 – стартово ниво за химиопрофилактика; пъпки по езика и гърлото при кърмачета; с неясна температура > над 2 седмици; деца, родени от HIV (+) майки, както и HIV (+) деца.

Освен HIV-инфектираните на химиопрофилактика подлежат и следните категории болни: с тежък комбиниран имунодефицитен синдром (SCID), както и тези, получаващи – цитостатици, кортикостероиди и имуносупресивна терапия за лечение на хематологични заболявания, неоплазми и системна кожна туберкулоза; третираните с преднизолон в продължение на > 1 месец; реципиенти на трансплантирани органи; персистиращо съдържание на T4-лимфоцитите<200/mm 3 ; лица с хормонозависима бронхиална астма.

Химиопрофилактиката бива първична – при болни с риск от развитие на пневмоцистоза, и вторична за болните, прекарали вече пневмоцистоза. Основните препарати за вторична химиопрофилактика.

За химиопрофилактика се проучват още и следните комбинации: clindamycin + primaquin, clindamycin + аерозолен Pentamidin. Приложението на азитромицина или кларитромицина с профилактична цел може да снижи честотата за развитие на PCP.

В процес на експериментални изследвания е възможността за създаването на ваксина на базата на моноклонални антитела към големите повърхностни гликопротеиди на P. carinii, за болни с HIV-инфекция при съдържание на Т4-лимфоцитите > 500/ mm 3 или за болни с първично новооткрити неоплазми.

Не бива да се забравя, че профилактиката не води до ерадикация на P. carinii и предпазва от заболяване само дотогава, докато болният приема препарата. Ето защо за болните с трансплантиран костен мозък химиопрофилактиката следва да продължи не по-малко от 6 месеца, а при реципиентите на костен мозък с рецидив на хемобластозата – до 1 година. При болните от СПИН химиопрофилактиката на пневмоцистозата е до края на живота им.

l Обществената профилактика включва ранно и активно откриване на болните и цистоносителите. Своевременна хоспитализация и етиологично лечение на болните и цистоносителите. Изолиране на болните, суспектните и преболедувалите (PCP) от здравите лица. Периодично изследване на персонала в детските, реанимационните и други болнични заведения за безсимптомно цистоносителство. Съобщаване и регистрация на лабораторно доказаните с пневмоцистоза в РИОКОЗ. Извършване на епидемиологично и епизоотологично проучване в огнището.

При пациенти с вроден или придобит имунен дефицит и клинични данни за пневмония да се прави широка диференциална диагноза от ОПЛ, педиатри, онколози, хематолози, пулмолози и др. за изключване на пневмоцистоза. Трябва да се назначат паразитологични изследвания и да се търси консултация с паразитолог.

Ст.н.с. д-р Виолина Боева-БАНГЬОЗОВА, д-р Марлена ПАНАЙОТОВА, д-р Албена ЛУЧЕВА

You searched for: Пневмония ( Bulgarian — Spanish )

From professional translators, enterprises, web pages and freely available translation repositories.

Last Update: 2012-04-10

Usage Frequency: 6

Last Update: 2012-05-20

Trastornos de la sangre y del sistema Me

Last Update: 2011-10-23

Warning: This alignment may be wrong.

Trastornos de la sangre y del sistema dic

Trastornos de la sangre y del sistema linfatico

neumonia asociada a ventilacion mecanica

Last Update: 2014-11-15

Last Update: 2014-11-14

Infeccion por citomegalovirus

6 Clasificacion de organos y sistemas

Usage Frequency: 1

clasificacion de organos del sistema MedDRA

пневмония при свинете

prevencion de * Neumonia enzootica porcina

Please delete it you feel so.

пневмоцистна пневмония (PCP).

neumonia llamada neumonia por Pneumocystis carinii (PCP).

Ефикасност срещу пневмония

Eficacia frente a neumonia

Пневмония, кожна инфекция

Neumonia, infecciones de la piel

Usage Frequency: 3

Пневмония придобита в обществото

Neumonia adquirida en la comunidad

Предпазване на ензоотична пневмония

administracion del pienso medicamentoso como racion unica diaria

Search human translated sentences

Credits — Computer translations are provided by a combination of our statistical machine translator, Google, Microsoft, Systran and Worldlingo.

СПИН-асоциирани пневмонии

Първите публикувани съобщения за синдрома на придобитата имунна недостатъчност (СПИН) се появяват през 1981 г., когато петима хомосексуалисти в Лос Анджелис са диагностицирани с Pneumocystis carinii пневмония (днес наричана Pneumocystis jirovecii пневмония). Оттогава до днес HIV-инфекцията (Human Immunodeficiency Virus HIV) се превърна в пандемия и продължава да бъде един от най-важните световни здравни проблеми на XXI век. Броят на хората, живеещи с HIV, в световен мащаб се увеличава поради нарастващия брой инфектирани с удължена продължителност на живота. През 2009 г. болните в света са били 33.3 милиона в сравнение с 26.2 милиона през 1999 година, т.е. 27% повече 1 .

От първото описание на HIV/СПИН през 1981 г. до днес респираторният тракт винаги е бил най-честата локализация на усложненията на тази болест. По аутопсионни данни белият дроб е бил ангажиран в 100% от случаите през ранния период на епидемията и в 70% от случаите в ерата на активна антиретровирусна терапия (ВААРТ). Близо 70% от HIV-болните имат белодробни усложнения през еволюцията на болестта, основно с инфекциозна етиология. Долните дихателни пътища (ДДП) се засягат 25 пъти по-често при инфектираните с вируса, отколкото в общата популация. Понастоящем белодробните инфекции, не само СПИН-асоциираните опортюнистични инфекции, продължават да са водеща причина за заболеваемост и смъртност и честа причина за хоспитализиране на болните с HIV 1 .

Инфекцията с HIV обикновено e продължителна и протича с прогресивно влошаване на състоянието. След първоначалното инфектиране се наблюдава безсимптомна фаза със средна продължителност 8 до 10 години, след която се развива симптоматична болест, която прогресира до СПИН, характеризиращ се с чувствителност към опортюнистични инфекции и неоплазии. Дори по време на латентния период е налице активна вирусна репликация и постоянно, макар и променливо по интензитет, увреждане на имунната система. Затова HIV-инфектираните се разглеждат като хронично болни, за които се налагат продължително проследяване и здравни грижи. Прогресивното влошаване на състоянието им изисква търсенето на методи за предвиждане на специфичните усложнения с цел оптимизиране на превенцията и лечението 2 .

Спектърът на белодробните усложнения, асоциирани с HIV, е широк и в него влизат много инфекциозни и неинфекциозни болести. Една част от тях са СПИН-определящи или HIV-асоциирани (напр. пневмоцистна пневмония – PCP, туберкулоза – ТБК, бактериална пневмония), друга част не са СПИН-определящи, но са по-чести при пациенти с HIV (напр. белодробен рак, белодробна артериална хипертония, ХОББ), а при трета част връзката с тази вирусна инфекция е неубедителна или случайна (напр. саркоидоза). Освен това белодробните усложнения могат да се дължат на т.нар. синдром на възпалително имунно преустройство, който се развива при някои пациенти, приемащи антиретровирусна терапия (АРТ) 3 .

абл. 1. Граници в броя на CD4 + -лимфоцитите, при които определени СПИН-асоциирани състояния са вероятни. (стойностите са само референтни и изключения са възможни) 4

Граници на CD4 + -клетките

Асоциирани опортюнистични инфекции

Инфекциите на ДДП следват определени времеви тенденции в зависимост от фазата на болестта. За 5-годишен период от време повечето болни с ранна HIV-инфекция се очаква да развият относително леки, само­ограничаващи се респираторни болести, основно инфекции на горните дихателни пътища и остър бронхит. HIV-инфектираните пациенти със СПИН и умерено изразен имунен дефицит (CD4 + клетки между 200 и 500 на mm 3 ) са с повишен риск от развитие на PCP и бактериална пневмония. Тези с тежък имунен дефицит (CD4 + клетки по-малко от 200 на mm 3 ) имат висока честота на инфекциите с P. jirovecii и бактериалните пневмонии въпреки хемопрофилактиката, а и рискът от възникването на други опортюнистични инфекции нараства с времето 2 . Броят на CD4 + T-лимфоцитите е най-прецизният показател за риска да се развие всяка от тях.

Пневмоцистна и други гъбичкови пневмонии

Пневмонията, причинена от гъбичката Pneumocystis jirovecii (по-рано наричан Pneumocystis carinii), е първата опортюнистична инфекция, описана при болни със СПИН, и е водеща причина за заболеваемост и смъртност при тях 5 . Първичната инфекция с P. jirovecii обикновено възниква в ранно детство. Две трети от здравите деца на възраст между две и четири години имат антитела срещу микроорганизма 6 . Пневмоцистната пневмония при хората е антропоноза, като човекът е единственият резервоар на P. jirovecii. Предаването от хазяин на хазяин на гъбичката е доказано при гризачи и е много вероятно да съществува и при хората. Натрупаните наблюдения в комбинация с факта, че P. jirovecii има висок тропизъм към човешкия бял дроб, подкрепят хипотезата, че този микроорганизъм може да се предава и по въздушно-капков път 6,7 . PCP вероятно възниква чрез придобита инфекция или чрез реактивиране на латентна инфекция. Преди широкото навлизане на профилактиката срещу P. jirovecii и АРТ, пневмониите с такава етиология са възниквали в 70-80% от пациентите със СПИН и смъртността е била 20 до 40% при болните с изразен имунен дефицит. Фактори, повишаващи риска, са ниският общ брой на CD4 + -клетките, CD4 + -клетки < 14% от всички лимфоцити, предходни епизоди на PCP, орална кандидоза, рекурентни бактериални пневмонии, загуба на килограми и по-високи плазмени нива на HIV-РНК. Заболеваемостта от PCP в ерата на ВААРТ и пневмоцистна профилактика в страните от Западна Европа и САЩ е <1 случаи на 100 човекогодини. Този вид пневмонии са по-чести при хора, които не са наясно със своя HIV-статус 6 .

Криптококозата, причинена от Cryptococcus neoformans, е четвъртата по честота опортюнистична инфекция при HIV-болните. Тя обикновено протича като тежък менингит, но може да засегне много органи, включително белия дроб. Различават се три големи групи белодробни заболявания, причинени от гъбичките род Aspergillus: хиперсензитивни белодробни заболявания (алергична бронхопулмонална аспергилоза и хиперсензитивен пневмонит); неинвазивни инфекции (мицетома и супуративен бронхит); инвазивни инфекции (остра и хронична некротизираща пневмония). Белият дроб е най-честата начална локализация на инфекциите с Histoplasma capsulatum, които при имунокомпрометирани обикновено протичат с дисеминация и животозастрашаващо. Наблюдават се още инфекции с Candida albicans, Coccidioidomyces immitis, Penicillium marneffei 8 .

През последните 20 години е натрупана много информация за причинителя на пневмоцистната пневмония чрез провеждане на ДНК анализи. Въпреки че Pneumocystis е класифициран като протозоа при откриването си през 1909 г., едва през 1988 г. става ясно, че микроорганиз­мът е всъщност гъбичка. През 1990 г. установяват, че всеки хазяин, без значение от вида – плъх, мишка, маймуна или човек, има свой собствен специфичен pneumocyst. Също така става ясно, че видът Pneumocystis carinii, първо описан от италианеца Antonio Carini през 1910г., всъщност въобще не се открива при хора, а само при плъхове. Видът пневмоцисти, които засягат хората, са наречени Pneumocystis jirovecii, на паразитолога Otto Jirovec. Въпреки че терминът carinii вече е премахнат от името на пневмонията, абревиатурата PCP е запазенa като съкращение за “pneumocystis pneumonia” 4 .

Класическата триада при PCP включва суха кашлица, субфебрилна температура и задух при физическо натоварване, които се развиват постепенно. Подострото протичане е типично за тази пневмония. Болните с PCP имат анамнеза за начало на оплакванията от средно 28 дена. Клиничната картина може да бъде и по-слабо изявена, особено в случаите на субоптимална профилактика 4 .

Физикалната находка най-общо е нехарактерна и не допринася особено за поставянето на диагнозата PCP. Тахипнея, тахикардия и цианоза се наблюдават при напреднало заболяване. Аускултацията обикновено е нормална. В редки случаи може да се чуят крепитации и хрипове. Екстрапулмоналните изяви също не са чести, но при напреднал СПИН P. jirovecii може да засегне лимфни възли, слезка, черен дроб и костен мозък 9 . При хепатоспленомегалията и периферната лимфаденопатия трябва да се мисли и за дисеминирана туберкулоза, гъбичкова инфекция или не-ходжкинов лимфом. Извън статуса на гръдния кош често срещани са опортюнистичните инфекции, даващи кожни промени по тялото, като криптококовата и бластомицетна инфекция, а също и сарком на Капоши 10 .

Въпреки че типичната клинична картина на PCP при заразените с HIV е известна на пулмолозите и инфекционистите, диагнозата може да се окаже трудно препятствие, когато пациентът не е наясно със своя HIV-статус и идва при лекаря с нетипични симптоми и нехарактерни рентгенологични изменения 9 .

Криптококозата може да протече с оплаквания от кашлица и диспнея до остър респираторен дистрес синдром, но най-често протича със субакутен менингит и менингоенцефалит с фебрилитет, тревожност и главоболие, по-рядко с класическите симптоми на менингеално дразнене. Кашлица, гръдна болка и диспнея с фебрилитет, уморяемост, загуба на килограми и хепатоспленомегалия се срещат при 50% от пациентите с хистоплазмоза. Най-честата изява на аспергилозата при HIV-инфектираните е белодробната инфекция под формата на некротизираща пневмония или трахеобронхит с клиничната изява на тези заболявания 6 .

Високорезолюционната компютърна томография (ВРКТ) е с доказана ефективност при откриването и охарактеризирането на инфекциозните и неинфекциозните заболявания при имунокомпрометираните пациенти с или без СПИН и е по-чувствителен образен метод от рентгенографията по отношение диагностицирането на PCP. Не е необходима ВРКТ при пациенти с клиника на PCP и характерни изменения на рентгенографията. Тя е полезна в случаите на висока клинична вероятност за PCP и нормална рентгенография или такава с нехарактерни промени (фиг. 1) 11 . Сканирането с радионуклидите Галий-67 и диетилентриаминопентацетична киселина е с висока чувствителност, но с ниска специфичност за поставянето на диагнозата 12 .

Фиг. 1. Диагностичен алгоритъм при PCP 11

На рентгенография на гръден кош PCP обикновено се проявява с дифузни или перихилусни фини ретикуларни сенки и слабо обособени промени тип „матово стъкло”. Нелекувани, те прогресират до дифузни хомогенни засенчвания за 3-4 дена. Груби ретикуларни сенки могат да се развият, ако инфекцията персистира. В 6% от случаите рентгенографията може да е нормална при симптоматични пациенти. Хилусна или медиастинална лимфаденопатия се наблюдават рядко, както и плевралните изливи, които са по-чести при екстрапулмонална пневмоцистоза. Нетипични рентгенографски изменения се наблюдават при 5-18% от случаите на пневмоцистна пневмония. Изолираната сегментна или лобарна консолидация, която се среща в някои случаи, може да бъде объркана с пиогенна пневмония. Фокални нодуларни засенчвания с или без кавитация могат да бъдат сбъркани с белодробен рак, лимфом или метастази. Рядко се наблюдават милиарни нодули, плеврални изливи, ендобронхиални маси, медиастинална лимфаденопатия и горнолобарни сенки, наподобяващи белодробна туберкулоза (фиг. 2) 12 .

Фиг. 2. Предно-задната рентгенография на гръден кош показва пневмомедиастинум (дълги черни стрелки) с подкожен емфизем (дълга бяла стрелка) и ретикулонодуларни засенчвания тип „матово стъкло” в двете основи; широката прозрачна ивица по периферията вляво на сърдечната сянка е съвместима с пневмомедиастинум 13

ВРКТ е по-чувствителен метод от рентгенографията. Фалшиво-негативните резултати при нея липсват 11 . Тя може да открие и по-деликатни промени, дължащи се на PCP. Характерни са неравномерно разпределените или дифузни изменения тип „матово стъкло”, консолидацията и задебеляването на интерлобуларните септи 12 . Характерно е и разпределението на промените тип „матово стъкло” при PCP – неангажиращо периферията на белия дроб, с мозаично, а не хомогенно засягане (фиг. 3). Установяването на инфилтрати, кистични формации и линеарно-ретикуларни засенчвания в съчетание с промени тип „матово стъкло” при болни със СПИН също са показателни за този вид пневмония. Въпреки че е възможно да се открият нодуларни сенки и кавитации при PCP, тези рентгенологични промени са по-характерни за микобактериалните, гъбичковите инфекции и неопластичните процеси при HIV-заразените (фиг. 4) 9 . Промените тип „матово стъкло” се срещат по-често в ранните стадии на заболяването, докато при хронична, рекурентна или недолекувана инфекция преобладават линеарните сенки 12 . ВРКТ може да открие допълнителни промени, като пневмоторакс или пневмомедиастинум, свързани с кистозни изменения, които не се виждат добре на нативна рентгенография 11 .

Фиг. 3. Промени тип „матово стъкло” при PCP, които не засягат периферията, срещащи се в 41% от случаите 9 .

Фиг. 4. Паренхимни кавитации в съчетание с промени тип „матово стъкло”, които се срещат при PCP, но са по-характерни за микобактериалните, гъбичковите инфекции и неопластичните процеси при HIV-заразените (6%) 9 .

Повечето биохимични и хематологични тестове не носят особена полза в изграждането на диагнозата пневмония при болни с напреднала HIV-инфекция и симптоми от страна на дихателната система. Неутрофилията може да говори за бактериална или криптококова инфекция 14 . Нивата на C-реактивния протеин (CRP) са леко или умерено повишени (от 0,2-19.3 mg/dl). Лактат дехидрогеназата е повишена (между 153 – 1177 IU/l; средно 393 IU/l). Високите нива на този ензим са характерни за PCP, но трябва да се тълкуват предпазливо, тъй като е много вероятно това да се дължи на друга подлежаща белодробна инфекция или нараняване 9,15 .

S-аденозилметионинът е важен интермедиерен продукт в много различни клетъчни процеси. P. jirovecii снижава количеството на S-аденозилметионина в плазмата, като го използва за метаболитните си нужди. Ниските нива са чувствителен и специфичен тест за налична P. jirovecii инфекция с висока позитивна и негативна предиктивна стойност 16 .

Въпреки че броят на маркерите, използвани за отдиференциране на баналните от пневмоцистните пневмонии при HIV-инфектирани болни нараства, един от най-сигурните лабораторни методи за това остава измерването на CD4 + -лимфоцитния брой 9 .

Използват се няколко метода, базирани на полимеразната верижна реакция (PCR) за откриване на гени от P. jirovecii в проби от бял дроб. Те имат по-висока чувствителност (96%) и специфичност (90%) от стандартните оцветителни техники. Основен проблем при количествените PCR технологии е тяхната невъзможност да отдиференцират колонизация от инфекция. Този недостатък се преодолява чрез качествени PCR технологии 17 .

Храчка за микроскопско и културелно изследване трябва да се вземе на всички HIV-болни с продуктивна кашлица. С оглед на своята висока чувствителност (близо 90%) и специфичност, фиброоптичната бронхоскопия (ФБС) с бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) се приема за златен стандарт в диагностиката на PCP при HIV-заразени пациенти. Въпреки че е по-безопасна от ФБС с трансбронхиална биопсия и с почти същата висока чувстивтелност, ФБС с БАЛ се счита за инвазивен диагностичен метод. Затова индуцираната с хипертоничен физиологичен разтвор храчка е метод на първи избор, тъй като е чувствителна и по-изгодна икономически диагностична стратегия при този контингент болни. Тя е по-евтина, спестява време и е по-малко инвазивна от ФБС с БАЛ. Макар и с по-малка чувствителност (55.5%), индуцираната храчка е с 98.6% специфичност и позитивният резултат от нея има висока предиктивна стойност дори при ниски нива на P. jirovecii 18 .

Пневмоцистите не могат да се култивират върху изкуствени среди. Затова директната микроскопия на P. jirovecii върху препарат, изготвен от материали като храчка, БАЛ и белодробна тъкан, се използва за поставяне на сигурна диагноза PCP. Трофичните форми се наблюдават чрез изготвяне на препарати по Папаниколау, по Гимза или по Грам. Цистите се оцветят с метенаминово сребро по Гомори, крезил виолет, толудиново синьо и калкофлуор бяло 15 . Имунофлуоресцентното оцветяване, сравнено с цитохимичното, показва по-голяма чувствителност (67.1% срещу 43.1%). Специфичността на двете оцветителни техники е сходна 18 . Привилегия на моноклоналните антитела, използвани в оцветителните техники на препарати от храчка и БАЛ, е способност­та им да оцветяват едновременно трофични форми и цисти, което е важно, тъй като трофичните форми са в по-голямо количество при PCP 15 .

Откриването на C. neoformans, H. capsulatum, A. fumigatus и други гъбички при директна микроскопия на препарат, изготвен от храчка, БАЛ, кръв и цереброспинална течност, поставя дефинитивната диагноза гъбичкова пневмония. Последната може да се докаже и чрез откриване на антигени от тези гъбички в изследваните материали с ензимно-свързан имуносорбентен тест (ELISA) 6 .

Повечето лекарства, използвани за превенция и лечение на PCP, са насочени срещу ензими, участващи в биосинтезата на фолиевата киселина. Сулфонамидите Sulfamethoxazole (SMZ), Sulfadoxine (SD) и Dapsone (D) инхибират дихидроптероат синтетаза (DHPS), докато диаминопиримидините Trimethoprim (TMP) и Pyrimethamine (PM) са инхибитори на дихидрофолат редуктаза (DHFR). Резистентността на P. jirovecii, на която се дължи неуспеха в профилактиката със сулфонамиди, е свързана с мутации в DHPS. Co-trimoxazole, антифолатната комбинация от TMP и SMZ, е препарат на първи избор 19 . Пероралната терапия в амбулаторен порядък с TMP-SMX е високоефективна при пациентите с лека към умерено тежка форма на PCP. Алтернативните режими при тях включват: комбинацията от Dapsone и TMP; комбинацията Primaquine с Clindamycin; Atovaquone суспензия. Алтернативните терапевтични режими при пациентите с умерено тежка към тежка форма на PCP включват Clindamycin/Primaquine или парентерално приложение на Pentamidine. Аерозолно приложение на Pentamidine не трябва да се използва при PCP заради ограничената си ефективност и по-високата честота на рецивиди. Препоръчителната продължителност на терапията за PCP е 21 дена 6 .

Парентералният липозомален amphotericin B е препаратът на първи избор при другите гъбичкови инфекции на белия дроб. Той се прилага в режими за 2 и повече седмици. Комбинацията му с flucytosine се използва при случаи на криптококоза, когато бъбречната функция е нормална. Fluconazole с flucytosine може да бъде алтернативен вариант. Лечението на хистоплазмозата може да се проведе с монотерапия itraconazole. Voriconazole се използва при случаи на апсергилозна пневмония 6 .

Пациентите с CD4 + -лимфоцитен брой < 200 кл./мм 3 (CD4 + -клетки < 14% от общия брой лимфоцити) са високорискови и се нуждаят от профилактика, най-често с Co-trimoxazole в ежедневен прием. Въпреки че Dapsone и Pentamidine са със същата ефективност като Cotrimoxazole, последният се предпочита, тъй като по-добре профилактира бактериалните инфекции като ентерити и пневмонии, а също осигурява и защита срещу токсоплазмоза 4 . PCP профилактиката може да се спре безопасно при достатъчно висок имунитет (когато CD4 + -лимфоцитният брой се повиши от <200 до >200 кл./мм 3 за повече от 3 месеца като резултат от ВААРТ). Тя трябва да се започне отново, ако CD4 + -лимфоцитният брой спадне под 200 кл./мм 3 . Ако възникне епизод на PCP при CD4 + -лимфоцитен брой над 200 кл./мм 3 , би било разумно да се продължи профилактиката до живот, без значение колко се повишават лимфоцитите от приложението на ВААРТ 5 .

Фиг. 5. Откриване на пневмоцисти чрез използване на различни оцветявания 15

Не всички инфекции на респираторния тракт при бол­ни със СПИН се дължат на опортюнистични микроорганизми. Въпреки че е увреден най-вече клетъчно-медиирания имунитет, съществува значителна дисфункция и в хуморалния. Поликлоналната хипергамаглобулинемия, увредената B-клетъчна активация и увредените локални защитни механизми на белия дроб са чести при заразените с HIV. CD4 + -лимфоцитите регулират B-клетъчното диференциране и играят индиректна роля в продукцията на антитела и фагоцити. Това обяснява повишената честота на бактериалните пневмонии при болни с брой на CD4 + -лимфоцитите по-малко от 200 кл./мм 3 . Тази честота обаче е повишена и при тези със CD4 + -лимфоцити по-малко от 500 кл./мм 3 в сравнение с хората, неинфектирани с HIV, което предполага нарушено функциониране на имунната система дори при лека редукция на този тип имунни клетки 20 .

Бактериите са честа причина за заболеваемост и рекурентни пневмонии при HIV-заразените (два или повече епизода в рамките на година са СПИН-определящо състояние). Бактериалните пневмонии са сред най-честите инфекциозни усложнения при пациентите с HIV, развивайки се с по-висок интензитет при тях без значение от нивото на CD4 + -Т-лимфоцитите и с по-голяма тежест в популацията на заразените с вируса. В едно проучване се установява, че заболеваемостта от 22.7 епизода на 100 човекогодини преди ерата на комбинирана АРТ е намаляла на 9.1 епизода на 100 човекогодини след 1997 година, когато се въвежда този метод за лечение. Бактериалната пневмония може да е първата проява на подлежащата HIV-инфекция. Фактори, свързани с висок риск от бактериална пневмония, включват още: ниско ниво на CD4 + -клетките (<200 кл./мм 3 ), никакъв или нередовен прием на АРТ, тютюнопушене, венозна употреба на наркотици и хроничен вирусен хепатит 6 .

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae са най-често срещаните бактериални патогени. Пневмонии, дължащи се на Mycoplasma, Legionella и Chlamydia /Chlamidophila pneumonia/, са редки, но се срещат най-вече при пациенти с тежка имуносупресия. Rhodococcus equi, аеробен Грам-положителен киселинноустойчив бацил, може да предизвика фокална консолидация, ендобронхиално заболяване и кавитации, особено при пациенти с напреднала HIV-инфекция. Пневмония, дължаща се на Ps. aeruginosa, може да се развие при болни с тежка имуносупресия (CD4 + -лимфоцити <50 кл./мм 3 ) дори при липса на рискови фактори като наличие на неутропения, кортикостероидна терапия и нозокомиална инфекция 5 .

Клинични прояви, рентгенологична характеристика и микробиологична диагноза на бактериалните пневмонии, придобити в обществото (ППО), при болни с HIV/СПИН (Sapere aude [8] )

За разлика от тези с PCP HIV-заразените пациенти с бактериална ППО съобщават за остро начало (3-5 дни) на оплаквания от висока температура, втрисане, гръдна болка, продуктивна кашлица с отделяне на гнойни храчки и задух 6 . При тях често се наблюдава орална кандидоза 4 . За разлика от нормалната аускултаторна находка при PCP, при бактериална ППО често се откриват белези на локална консолидация, а понякога и плеврален излив 6 .

Рентгенографията на гръдния кош е основен диагностичен метод за доказване на подозирана бактериална ППО и при HIV-инфектираните пациенти. Рентгеновите изменения при тях не се различават с нищо от тези, които се откриват при имунокомпетентните болни от ППО. Огнищната хомогенна сегментна или лобарна консолидация се наблюдава най-често. Картина на мултифокална бронхопнемония с локализирани или дифузни хетерогенни засенчвания, понякога неразличими от измененията при PCP, се открива при близо половината от пациентите, особено тези с пневмонии, причинени от H. influenzae и Ps. aeruginosa. Със спадането на CD4+-лимфоцитния брой се увеличава и рискът от мултифокалност на пневмонията. По-рядко рентгеновите промени включват плеврални изливи, нодуларни сенки и кавитации. Последните са редки при пациенти с Ps. aeruginosa пневмония, приемащи АРТ 12 .

Храчка за микроскопско и културелно изследване трябва да се вземе на всички HIV-болни с продуктивна кашлица. Рутинно се прилагат оцветяването по Грам, изготвянето на култури за бактериална флора и тестовете за резистентност и чувствителност на мик­роорганизмите. Въпреки че не всички проби трябва да се изследват за микобактерии, търсенето в храчката на киселинно-устойчиви бацили и микобактериалното културелно изследване трябва да се имат предвид при всички болни със СПИН и данни за ППО. Хемокултури се изготвят поради високия процент на случаите с бактериемия при пациентите с HIV. Когато се открие плеврален излив, диагностичната плевроцентеза е препоръчителна 14 .

Принципите в лечението на бактериалната ППО при HIV-позитивните болни са същите, както при HIV-негативните. Антибиотична терапия трябва да се започне, без да се чакат резултатите от диагностичните изследвания. HIV-заразените пациенти, които се лекуват амбулаторно, трябва да получават перорален бета-лактам в комбинация с перорален макролид или с перорален респираторен флуорхинолон. Предпочитаните бета-лактами са Amoxicillin във високи дози или Amoxicillin/Clavulanate, а като алтернатива се използват Cefpodoxime или Cefuroxime. Макролиди на избор са Azithromycin или Clarithromycin. Doxycycline се използва като алтернатива на макролидите. Пероралните респираторни хинолони, които намират приложение, са Moxifloxacin или Levofloxacin 6 .

Наложително е използването на пневмококова и грипна ваксина при всички HIV-заразени пациенти без значение броя на CD4 + -лимфоцитите. Антибиотичната хемопрофилактика не е препоръчителна, особено при болните с рекурентни бактериални пневмонии, поради риска от възникване на лекарствена резистентност и токсичност 6 .

1. Белият дроб е най-честата локализация на усложненията на хроничната HIV инфекция. Тези усложнения зависят от броя на CD4 + -Т-лимфоцитите.

2. Наличието на два или повече епизода на бактериална ППО в рамките на една година е СПИН-определящо състояние.

3. Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae са най-често срещаните бактериални патогени и сред болните с HIV/СПИН.

4. Пневмонията, причинена от Pneumocystis jirovecii (по-рано наричан Pneumocystis carinii), е водеща причина за заболеваемост и смъртност при болните със СПИН.

5. Клинично PCP се проявява с триадата суха кашлица, субфебрилна температура и задух при физическо натоварване. Бавното начало и подострото протичане е типично за тази пневмония. Това я отличава от бактериалната ППО, която се характеризира с остро начало и бърза прогресия на продуктивна кашлица с гнойна експекторация, висока температура и гръдна болка.

6. ВРКТ е по-чувствителен образен метод от рентгенографията в диагностиката на PCP. Тя не е необходима при пациенти с характерна клинична картина и характерни изменения на рентгенографията.

7. ФБС с БАЛ е златен стандарт в диагностицирането на PCP, а индуцираната с хипертоничен физиологичен разтвор храчка е метод на първи избор поради неинвазивния си характер.

8. Директната микроскопия на P. jirovecii върху препарат, изготвен от материали, като храчка, БАЛ и белодробна тъкан, се използва за поставяне на сигурна диагноза PCP. Имунофлуоресцентното оцветяване, сравнено с цитохимичното, показва по-голяма чувствителност.

9. Принципите в лечението на бактериалната ППО при СПИН-болните са същите, както при тези, които не са носители на HIV.

10. Co-trimoxazole е препарат на първи избор в лечението на PCP, а парентералният липозомален amphotericin B – в лечението на другите гъбичкови инфекции при СПИН.

11. Пневмококовата и грипната ваксина трябва да се прилагат при всички HIV-заразени пациенти без значение от броя на CD4 + -лимфоцитите. Профилактика на PCP се прилага с Cotrimoxazole в ежедневен прием при пациентите с CD4 + -лимфоцитен брой < 200 кл./мм 3 (CD4 + -клетки < 14% от общия брой лимфоцити).

Табл. 2 Препоръчителни изследвания при белодробна болест 14

Pneumocystis jirovecii имунофлоресцентно изследване, оцветяване по Цил-Нелсън, културелно изследване за гъби

Индуцирана храчка – ако CD4 + -клетъчният брой е <200 кл./?L P. jirovecii имунофлуоресценция

Рентгенография на гръден кош

Артериални кръвни газове

Хемокултури – бактериални, микобактериални, ако CD4 + -клетъчният брой < 50 кл./?L

ЕхоКГ – перикарден излив, кардиомиопатия, пулмонална хипертония

Белодробен дифузионен капацитет/спирометрия

Серумен криптококов антигенен титър

Изследване на други органи, които са засегнати от инфекцията (напр. костномозъчна биопсия в случаи на панцитопения)

1. Benito N., Moreno A., Miro J.M. et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century Eur Respir J 2012; 39: 730–745

2. Wallace J.M., Hansen N.I., Lavange L. et al. Respiratory Disease Trends in the Pulmonary Complications of HIV Infertion Study Cohort Am J Respir Crit Care Med 1997, Vol 155. pp 72-80

3. Crothers K., Thompson B.W., Burkhardt K. et al. HIV-Associated Lung Infections and Complications in the Era of Combination Antiretroviral Therapy Proc Am Thorac Soc 2011, Vol 8. pp 275–281

4. Hoffmann C., Rockstroh J.K., Kamps B.S. et al. HIV Medicine 2007 Flying Publisher, Paris, Cagliari, Wuppertal, 2007

5. Rosen M.J. Pulmonary complications of HIV infection. Respirology 2008, 13:181-190

6. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America 10/28/2013; B-1:15-32; H-1:96-108; M-1:144-171

7. Choukri F., Menotti J., Sarfati C. Quantification and Spread of Pneumocystis jirovecii in the Surrounding Air of Patients with Pneumocystis neumonia Clinical Infectious Diseases 2010; 51(3):259–265.

8. Murray J.F., Mills J. Pulmonary Infectious Complications of Human Immunodeficiency Virus Infection Part II Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1582-1598

9. Fujii T., Nakamura T., Iwamoto A. Pneumocystis pneumonia in patients with HIV infection: clinical manifestations, laboratory findings and radiological features J Infect Chemother 2007, 13:1–7

10. Fishman A.P., Elias J.A., Fishman J.A., Grippi M.A. Fishman’s Pulmonary diseases and disorders Fourth Edition 2008, McGraw-Hill USA

11. Hidalgo A., Falco V., Mauleon S. et al. Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Eur Radiol 2002, 13:1179–1184

12. Hansell D.M., Lynch D., McAdams H.P., Bankier A.A. Imaging of diseases of the chest. Fifth edition 2010 Elsevier

13. Shogan P., Muncy T., McCarthy K., Folio L. Pneumocystis Jiroveci Pneumonia Military Medicine Radiology Corner, October, 2008

14. Woolley I., Post J.J. Respiratory manifestations. In HIV Management in Australasia: a guide for clinical care. Australasian Society for HIV Medicine Inc., Locked Bag, Darlinghurst NSW, 2004, 15:163-166

15. Thomas C.F., Limper A.H. Pneumocystis Pneumonia N Engl J Med 2004; 350:2487-98

16. Skelly M., Hoffman J., Fabbri M. et al. S-adenosylmethionine concentrations in diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia Lancet 2003; 361: 1267–68

17. Muhlethaler K., Bogli-Stuber K., Wasmer S. et al. Quantitative PCR to diagnose Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV patients Eur Respir J 2012; 39: 971–978

18. Cruciani M., Marcati P., Malena M. et al. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients Eur Respir J 2002; 20: 982–989

19. Nahimana A., Rabodonirina M., Bille J. et al. Mutations of Pneumocystis jirovecii Dihydrofolate Reductase Associated with Failure of Prophylaxis Antimicrobial Agents And Chemotherapy Nov. 2004, p. 4301–4305