Нижнедолевая пневмония жалобы

Правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной хирургии

Клинический диагноз: Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония

Куратор: студент V курса

2. Возраст: 35 лет

4. Семейное положение: женат.

5. Профессия: сварщик.

6. Место работы: СЦБК.

7. Адрес места жительства:

8. Время поступления в клинику: 30.09.2003г.

9. Клинический диагноз:

Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют;

На влажный продуктивный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке.

На момент курации жалоб активно не предъявляет.

28.05.03 появились кашель с темной мокротой и лихорадка (до 38,7 С). С 29.05 по 17.06 лечился в 6 Городской больнице, откуда 17.06 был переведен в АОКБ для дальнейшего лечения. С 6.08 переведен на амбулаторное лечение. Чем лечили не знает.

10.09. с теми же жалобами поступает в 6 Городскую больницу. 30.09. переведён в АОКБ.

Родился в Архангельской области. Второй ребенок в семье. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 9 классов, после чего окончил ПТУ. В 19 лет пошел служить в армию. После армии устроился на СЦБК сварщиком. Жилищно-коммунальные условия благоприятные.

Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные (ОРЗ, ОРВИ, грипп), болеет часто. Со слов больного, туберкулезом, венерическими заболеваниями, малярией не болел. В 1998г множественный двусторонний перелом рёбер (каких не помнит).

Наследственность: Не отягощена, наличие психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, болезней обмена веществ у кровных родственников не отмечает.

Аллергологический анамнез: На приём лекарственных препаратов, пищевые продукты, профессиональные и бытовые факторы изменений в состоянии не отмечал.

Эпидемиологический анамнез: С инфекционными больными не контактировал.

Вредные привычки: систематические злоупотребление алкоголем (1 раз в месяц по 3 -4 дня).

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение подавленное. Больной контактен, ориентирован в личности, месте и времени, на вопросы отвечает адекватно.

Телосложение нормостеническое. Рост 178 см. Вес 88 кг.

Температура тела 37,0 °С.

Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность и целостность их не нарушены. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Развитие костного скелета правильное, искривлений и деформаций нет. Суставы внешне не изменены, симметричны. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

ОСМОТР: Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа (эпигастральный угол 90°). Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

ПАЛЬПАЦИЯ: Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание ослаблено над нижними отделами правой половины грудной клетки.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключиц справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см справа и слева.

Нижние границы легких:

остистый отросток 11-ого грудного позвонка

Подвижность легочного края по средней подмышечной линии левого легкого 6 см, правого легкого 3 см.

Сравнительная перкуссия: в нижних отделах правой половины грудной клетки – притупление перкуторного звука, над остальными отделами грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание жесткое, над нижними отделами правой половины грудной клетки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

ОСМОТР: Верхушечный толчок при осмотре не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 76 в минуту, нормального напряжения. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Пульсация височных артерий, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артерии тыла стопы сохранена, одинакова с обеих сторон.

Относительная сердечная тупость

Абсолютная сердечная тупость

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины

3 межреберье по левой окологрудинной линии

4 межреберье по левой окологрудинной линии

5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Ритм сердца правильный. ЧСС соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выявлены.

Артериальное давление 120/85 мм. рт. ст.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: Слизистая полости рта и глотки бледно-розовая, влажная.

Язык влажный. Акт глотания свободный, безболезненный. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные. Голос не изменен, соответствует полу.

ОСМОТР ЖИВОТА: Живот овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и расширение подкожных вен живота не определяются. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Шум плеска не выслушивается.

Глубокая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются перистальтика кишечника обычная.

Край печени ровный, мягкий, безболезненный, не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь, селезенку пропальпировать не удалось.

ПЕРКУССИЯ: Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Печеночная тупость сохранена.

Размеры селезенки: длинник 7 см, поперечник 5 см. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Акт дефекации регулярный, свободный и безболезненный. Стул оформленный.

Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Сознание ясное. Больной контактен, ориентирован в личности, месте, времени и пространстве, на вопросы отвечает адекватно. Сон и память не нарушены, продолжительность сна около 8 часов. Чувствительность не нарушена. Рефлексы сохранены. Зрение, слух, обоняние, осязание в пределах нормы.

При осмотре поясничная область и область мочевого пузыря не изменены. Наружные половые органы развиты правильно. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет.

Рост, размеры и соотношение отдельных частей тела соответствуют полу и возрасту. Жировой слой расположен равномерно, по мужскому типу. Вторичные половые признаки по мужскому типу, соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не увеличена.

Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония, затяжное течение.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови (1.10.2003):

2. Биохимическое исследование крови (01.10.2003):

Сахар = 3,7 ммоль/л

Мочевина = 3,9 ммоль/л

Фибриноген = 3,33 г/л

Протромбиновый индекс = 101 %

3. Общий анализ мочи (01.10.2003):

Удельный вес- 1004 г/л

4.Реакция крови на сифилис(01.10.2003):

Заключение: ритм синусовый. ЧСС= 68 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена.

6. Флюорография (01.09.2003):

В нижней доле преимущественно в S6,9,10 правого лёгкого определяется неоднородная инфильтрация, сливающаяся с тенью корня, на фоне деформированного легочного рисунка.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, не исключается деструктивная.

7. Компьютерная томография ( 7.09.2003 ):

Заключение: признаки сегментарной S6S10 пневмонии с деструктивным с деструктивными изменениями с элементами карнификации.

Этиология и патогенез заболевания.

Воспаление легких — этиологически неоднородное заболевание, в возникновении которого играют роль различные бактерии: пневмо -, стафило- и стрептококки, клебсиелла пневмонии, палочка Пфейффера, иногда кишечная палочка, протей, гемофильная и синегнойная палочки, возбудитель Ку-лихорадки — риккетсия Бернета, легионелла, палочка чумы, некоторые вирусы, микоплазмы, грибы. В возникновении заболевания важную роль могут играть вирусно-бактериальные ассоциации. Открыта новая группа возбудителей пневмонии — бактероиды, длительное время Считавшиеся непатогенной флорой полости рта. Пневмоциста, ацинобактерии, аспергиллы, аэромонас и бранхамелла, рассматривавшиеся лишь как частые возбудители нозокомиальных (госпитальных) пневмоний, могут вызывать и "домашние" пневмонии. Химические и физические агенты — воздействие на легкие химических веществ (бензин и др.), термических факторов (охлаждение или ожог), радиоактивного излучения — как этиологические факторы обычно сочетаются с инфекционными. Пневмонии могут быть следствием аллергических реакций в легких или проявлением системного заболевания (интерстициальные пневмонии при заболеваниях соединительной ткани).

Возбудители проникают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями, как правило, из верхних дыхательных путей обычно при наличии в них острых или хронических очагов инфекции и из инфекционных очагов в бронхах (хронический бронхит, бронхоэктазы). Важную роль в патогенезе играют нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы и состояния гуморального и тканевого иммунитета. Выживаемость бактерий в легких, их размножение и распространение по альвеолам в значительной мере зависят от их аспирации со слизью из верхних дыхательных путей и бронхов (чему благоприятствует охлаждение), от избыточного образования отечной жидкости, охватывающей при крупозной (пневмококковой) пневмонии целую долю или несколько долей легких. Одновременно возможно иммунологическое повреждение и воспаление легочной ткани вследствие реакции на антигенный материал микроорганизма на другие аллергены. Вирусная инфекция, сама по себе вызывая воспаление верхних дыхательных путей и бронхов, а в части случаев и пневмонию, еще чаще благоприятствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых или долевых пневмоний. Появлению бактериальных пневмоний обычно в конце 1-й или в начале 2-й недели респираторного вирусного заболевания соответствует значительное снижение бактерицидной активности альвеолярно-макрофагальной системы легких. Хроническая пневмония может возникнуть вследствие неразрешившейся острой пневмонии при замедлении и прекращении резорбции экссудата в альвеолах и формировании пневмосклероза, воспалительно-клеточных изменений в интерстициальной ткани нередко иммунологического характера (лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация). Затяжному течению острых пневмоний, их переходу в хроническую форму способствуют иммунологические нарушения, обусловленные повторной респираторной вирусной инфекцией, хронической инфекцией верхних дыхательных путей (хронические тонзиллиты, синуситы и др.) и бронхов, метаболическими нарушениями при хроническом алкоголизме, сахарном диабете.

Осложнение основного заболевания: отсутствуют;

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб: влажный продуктивный кашель с небольшим количеством светлой мокроты/

2.Анамнеза заболевания: 28.05.03 появились кашель с темной мокротой и лихорадка ( до 38,7 С ). С 29.05 по 17.06 лечился в 6 Городской больнице, откуда 17.06 был переведен в АОКБ для дальнейшего лечения. С 6.08 переведен на амбулаторное лечение. Чем лечили не знает.10.09. с теми же жалобами поступает в 6 Городскую больницу. 30.09. переведён в АОКБ.

3. Данных лабораторных исследований: Флюорография: В нижней доле преимущественно в S6,9,10 правого лёгкого определяется неоднородная инфильтрация, сливающаяся с тенью корня, на фоне деформированного легочного рисунка. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, не исключается деструктивная.

Лечение основной болезни.

Антибактериальная терапия. При среднетяжелых и тяжелых формах пневмонии используют антибиотики всех групп. Эффективным остается пенициллин (предпочтительно бензилпенициллина натриевая соль) в суточных дозах от 6 000 000 до 30 000 00.0 ЕД. в 0,5—1% растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида; препарат вводят равными дозами в/м или в/в каждые 3—4 ч. При пенициллинрезистентных формах пневмоний, чаще вызванных штаммами стафилококка, продуцирующего пени-циллиназу, эффективны полусинтетические пенициллины — метициллина натриевая соль (по 1 г через 4—6 ч в/м, до 10— 12 г/сут), оксациллина натриевая соль (по 0,25—0,5 г на прием, до 3—8 г/сут в зависимости от тяжести пневмонии или 1,5—3 г/сут в/м), а при пневмониях, вызванных грамотрицательными микробами (клебсиелла пневмонии, палочка Пфейффера, кишечная палочка)—ампициллина тригидрат (по О,5 г каждые 4—6 ч внутрь с увеличением суточной дозы при тяжелых пневмониях до 6—10 г) или ампициллина натриевая соль (по 0,5 г в/м, в/в капельно или струйно каждые 4 ч, до 10 г/сут). Цефалоспорины ( цепорин по 1—2 г 2—3 раза в день в/м или в/в, в том числе капельно, интратрахеально или эндобронхиально, в плевральную полость) в отличие от пенициллина устойчивы к стафилококковой пенициллинаде, что делает их особенно эффективными при стафилококковых пневмониях. Сочетание пенициллина со стрептомицином, как правило, не применяется в связи с высокой частотой стрептомицинрезистентных форм микробов, но в случаях "фридлендеровских" пневмоний стрептомицина сульфат (по 0,5—1 т в/м 2 раза в день) обычно оказывается эффективным. Стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день сочетается с пенициллином и действует также на палочку Пфейффера.

Лечение проводимое больному.

2. Диета – стол №15.

3. Recipe: Tab. Bromhexini 0,008

D.s. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Отхаркивающая микстура, 1 столовая ложка 3 раза в день.

Витамины B1 и B6 по 1,0мл внутримышечно, через день.

Реферат: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Кафедра факультетской терапии

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние больного: средней тяжести.

Положение больного: активное

Температура тела: 36.9

Вес 103кг, рост 181см

Дыхание через нос: свободный

Форма грудной клетки: гиперстеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания смешанный.

Симметричность дыхательных движений.

Число дыхательных движений в минуту: 20

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание усиленно справа.

-Притупление справа ниже угла лопатки

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.

Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

Состояние зубов: зубы санированы.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Участвует в акте дыхания

Пупок без видимых повреждений.

тимпанический звук на всем протяжении.

свободной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

Червеобразный отросток: не пальпируется.

Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

по передней срединной линии – 7-9 см.

по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом

Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

Общий анализ крови:

В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме

ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин

R грудной клетки от 28.11.08

В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера

Слева в легком поля прозрачные.

Аорта не расширена.

Обоснование клинического диагноза

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.

Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.

Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день

-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день

-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в день

ЧСС- 65, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

ЧСС- 62 АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больного удовлетворительное.

ЧСС- 62, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы при поступление:

Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

Проведены обследования: ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз/день

-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/день

-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/день

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение по месту жительства).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Наблюдение у терапевта по месту жительства

В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.

История болезни X Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Санкт – Петербург 1998

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила

Status praesens objectivus.

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Исследование сердечно — сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

^ Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Топографическая перкуссия легких.

Верхний край 6-го ребра

Нижний край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris media

Верхний край 9-го ребра

l. axillaris posterior

Нижний край 9-го ребра

на уровне остистого

отростка 11 грудного

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 09.02.98г

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Клинический анализ крови от 12.02.98г

Клинический анализ крови от 19.02.98г

Анализ мочи от 10.02.98г

Анализ мокроты на ВК от 12.02.98

ВК не обнаружено.

QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;

Консультация фтизиатра от 13.02.98г.

Бронхогенный рак легких

Очаговый туберкулез легких

Перенесенный острый или хронический бронхит

Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом

Частый кашель с мокротой.

Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты

Незначительный, с небольшим количеством мокроты

Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности

Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой

Наличие полости с признаками диссеминации очагов

В первую стадию ржавая мокрота.

Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки

Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза

Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ

Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 10.02.98г

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

Можно поставить диагноз:

Терапию, которая используется при пневмониях, можно подразделить на этиотропную и патогенетическую. Этиотропное лечение включает антибиотикотерапию и сульфаниламидные препараты. Используются антибиотики широкого спектра действия (пеницилинового ряда — ампиокс, ампицилин которые блокируют образование муреина в бактериальной стенке). Антибиотики тетрациклинового ряда которые блокируют субединицу 30ой рибосомы и нарушают синтез белка в микробной клетке. Используются макролиды (эритромицин, олеандромицин и т.д.), цефалоспарины (цефалоридин, цефалотин) в том числе ? – лактомазорезистентные (мефоксин). Аминогликазиды (каноминиц, мономицин, синтомицин и т.д.). Сульфаниламидные препараты – аналоги парааминобензойной кислоты, блокируют синтез фолиевой кислоты в микробной клетке а также нарушают деление микробной клетки (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препараты пролонгированного действия), в том числе содержащие триметоприм (гросиптол, бисептол и т.д.).

R.p.: Sol. Glucosi 5% — 400 ml.

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

Больная x 09.02.97 госпитализирована в больницу им. И.И. Мечникова, с жалобами на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Рентгенограмма от 19.02.98г

После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.

Прогноз на жизнь — благоприятный

Рекомендации: Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у терапевта месту жительства.

Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

Диагноз при поступлении Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести дн 1

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести

Клинический диагноз: Посттравматический правосторонний паралич правой голосовой складки

Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Клинический диагноз: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков

Диагноз при поступлении: ибс: стенокардия напряжения II ф к., Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести

Диагноз при направлении: Хр дуоденит, хр холецистохолангит, дискинезия желчевыводящих путей, хр панкреатит?

Клинический диагноз: Генерализованный саркоидоз, саркоидоз легких, активная фаза; саркоидозный дакриоцистит (обострение), саркоидоз.

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая.

Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония (стр. 1 из 3)

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.

профессор Иллек Я. Ю.

доцент Мищенко И.Ю.

Диагноз: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит. ДН 0.

Куратор: студентка гр.439

2. Дата рождения: 7.06.2006г.

3. Дата поступления в клинику:12.05.09.

4. Мать-Касаткина Анна Евгеньевна, ООО ХКФ – банк, кредитный эксперт. Отец-Касаткин Александр Викторович, ТЭЦ-1, аппаратчик.

5. Ходит в детский сад № 48.

6. Адрес: г. Киров, ул. Грибоедова 29-57.

7. Клинический диагноз:Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.

1. Основные жалобы больного при поступлении:

Поступила с жалобами на частый малопродуктивный кашель, больше ночью, заложенность носа. Жалобы на вялость и недомогание.

2. История настоящего заболевания:

Больна в течение месяца, когда появился кашель, насморк. Лечилась амбулаторно( получала цефтацидин в/м и симптоматическую терапию) и стационарно. В процессе лечения кашель сохранялся. 12.05.09 была сделана Rg. Поставлен диагоз – правосторонняя нижнедолевая пневмония. Была направлена в ДОКБ, 6 дней получала цефтриаксон., 12.05.09 госпитализирована во 2 ХО.

3. Заключение по анамнезу: предположение о поражении дыхательной системы, в частности легких.

Сведения о семье

Социально-бытовой анамнез: Мать- Касаткина анна Евгеньевна, 26 лет ООО ХКФ-банк, кредитный эксперт. Вредные привычки отрицает. Отец- Касаткин Александр Викторович, 26 лет. ТЭЦ-1 г. Кирова, аппаратчик. Вредные привычки отрицает. Квартира двухкомнатная благоустроенная, ребенок имеет отдельную комнату. Режим дня соблюдается. За ребенком ухаживает мать, внимания уделяет достаточно. Единственный ребенок в семье.

Гинекологический анамнез: Ребенок от первой беременности.

Акушерский анамнез: Течение беременности физиологическое, протекавшая с хронической гипоксией плода. Условия режима питания и труда во время беременности благоприятные. Роды первые, срочные. Родилась девочка без асфиксии, в родильном зале приложена к груди. Период первичной адаптации протекал благополучно.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Период новорожденности: Ребенок родился в срок 41 неделя 07.06.06.

При рождении состояние удовлетворительное, без асфиксии. Состояние в отделении новорожденных удовлетворительное. Масса тела при рождении: 3690г.Рост при рождении:53 см. Окружность груди 33 см. Окружность головы 34 см. Пупочный канатик отпал на 4 сутки. Выписан из родильного дома на 6 сутки с массой 3400 г.

Развитие ребенка: Начал сидеть с 6 месяцев, стоять – с 8 месяцев, ходить – с 12 месяцев. Первые зубы появились в 6 месяцев, количество зубов к одному году – 4. Психическое развитие нормальное, ходит в Детский Сад №48. Вредных привычек нет.

Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ринит.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, настроение ровное, адекватна, контактна. Осанка и походка не изменены. Менингеальные симптомы отрицательны, координационные пробы выполняет. Дермографизм красный, нестойкий. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы – бледно-розового цвета; сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки — 1 см), распределен равномерно. Отеки не выявлено.

Лимфоузлы (подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые) — не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мускулатура — степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус и сила мышц в норме, болезненности нет.

Суставы – безболезненны, деформации и дефигурации не выявлено, движения в суставах в полном объеме, кожа над суставами не изменена.

Костная система — развита пропорционально. Отсутствие болезненности при надавливании и поколачивании. Искривления позвоночника не выявлено.

Осмотр грудной клетки : Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Носовое дыхание сохранено. Частота дыхания — 26 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Грудной тип дыхания.

Пальпация грудной клетки : Грудная клетка эластичная, безболезненная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено в 4-5 межреберье справа.

Перкуссия легких : Сравнительная. Над всей поверхностью легких ясный легочной звук, притупление в 4-5 межреберье справа.

Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 3 см.

Нижнедолевое правостороннее воспаление легких

Воспаление нижней доли правого легкого развивается чаще, нежели левосторонняя нижнедолевая пневмония, что обусловлено анатомическими особенностями. Нижнедолевой правый бронх отличается косым направлением. Кроме того, он шире и короче, что обеспечивает благоприятные условия для скопления вирусов и бактерий. Когда иммунитет ослаблен, они начинают размножаться.

Механизм и причины развития

При рентгенологическом исследовании определяется бронхопневмония. Если больному не оказана медицинская помощь, развивается острый воспалительный процесс в альвеолах. Пневмония нижнедолевая правосторонняя протекает волнообразно. После улучшения может наступить ухудшение состояния. После победы возбудителей они быстро размножаются. Если не использовать антибактериальные препараты, патологический процесс приводит к осложнениям.

Зачастую причиной появления воспаления не только нижней, а также средней и верхней доли легкого является инфекция.

Это вирусы, бактерии. Возбудителями воспаления являются и грибковые микроорганизмы, которые передаются воздушно-капельным путем. В группе риска состоят люди, имеющие хронические недуги дыхательных путей, в том числе бронхиты, тонзиллиты, синуситы и прочие. Болезнь появляется на фоне ослабленного иммунитета. Кроме того, воздействие оказывает неправильное питание, несоблюдение режима, переохлаждение, стрессы.

Пневмония нижней доли правого легкого обладает особенностями, которые позволяют определить недуг, не совершая рентгенологическое исследование. Симптомы подобных нарушений проявляются болями. Они локализованы в правой стороне грудины, но могут возникать и в средней ее части. Болезненные ощущения часто беспокоят, когда присоединяется плеврит.

Врачи выделяют такие симптомы:

  • высокая температура тела;
  • выраженный озноб;
  • чрезмерная потливость;
  • кашель с отхождением вязкой мокроты;
  • при вдохе ощущается боль в правой части грудины;
  • насморк;
  • увеличение частоты дыхания;
  • при физических нагрузках появляется одышка.

Данные признаки характерны для классического вида заболевания. Если болезнь сопровождается иными недугами, могут присоединяться и другие симптомы. Поэтому очень важно провести диагностику на ранних сроках развития.

Возможные осложнения

Воспалительные процессы, развивающие в нижней доле правого легкого, быстро приводят к осложнениям. Таким образом, может появиться экссудативный плеврит, при котором жидкость скапливается в плевральной полости. Иногда развивается ателектаз, выражающийся в спадании ткани легкого. Нередки случаи бронхообструктивного синдрома, при котором сужается бронх. Также могут проявляться симптомы аллергического состояния внутренних органов.

Когда присоединяется гнойная инфекция, формируется абсцесс. Воспалительный процесс распространяется дальше, поражая и другие части органа. Таким образом, развивается правосторонняя верхнедолевая пневмония. Возможны воспалительные процессы средней доли легкого. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляется левосторонняя верхнедолевая пневмония.

Данные статистики свидетельствуют о том, что только у 60% пациентов вовремя устанавливается диагноз. Зачастую люди не обращают внимания на симптомы, когда они слабо выражены. Как правило, они посещают больницу, когда заболевание дало осложнение или после неудачного самолечения, после которого состояние ухудшилось. Если к данной болезни присоединяются другие патологии, такие как легочная недостаточность, плеврит и другие, лечение проводится исключительно в условиях стационара.

Чтобы определить заболевание, проводится детальная диагностика. Берется мокрота и кровь на анализ. У некоторых пациентов обнаруживается повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Анализу подвергаются все симптомы, на которые жалуются больные. Обычно это колющие боли, проявляющиеся в правой стороне грудной клетки, но могут наблюдаться и в средней ее части. Кроме того, пациенты жалуются на слабость, наличие хрипов, высокую температуру и другие симптомы. Все признаки подвергаются тщательному исследованию, в результате чего выявляется острая или хроническая форма пневмонии нижней доли правого легкого. Если заболевание запущенное, как минимум средней степени тяжести, может наблюдаться верхнедолевая пневмония.

Прежде всего, каждый человек должен понимать, что нижнедолевая, среднедолевая, верхнедолевая пневмония, а также другие ее виды не лечатся самостоятельно. Если заболевание в легкой стадии, врач может разрешить выполнять его назначения дома, однако периодическое посещение медицинского учреждения все равно необходимо, чтобы состояние пациента было под наблюдением специалиста. В противном случае недуг может перерасти в опасные осложнения. При неграмотном лечении, кроме нижней доли правого органа, в процесс вовлекаются и другие участки. Таким образом, развивается воспаление средней доли легкого или даже левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Лечение предусматривает использование антибактериальных препаратов. Об этом известно не только врачам. Однако бывают ситуации, когда антибактериальная терапия не дает ожидаемого результата. В основном врачи списывают это на устойчивость микробов к таким препаратам.

Стоит понимать, что помимо медикаментозных средств, действие которых направлено на устранение возбудителя, запускаются защитные функции организма. Главная задача лечения состоит в том, чтобы помочь ему справиться с инфекцией, но, ни в коем случае, не «убить» ткань химией.

Так или иначе, обычно доктор, не наблюдая эффекта от приема антибиотиков, увеличивает дозировку или назначает другое средство с подобным действием. Именно такой подход считается неправильным. Он способен повлечь за собой патологические изменения внутренних органов. Если же у пациента хроническое заболевание, в данном случае необходим длительный прием антибактериальных препаратов.

Основные рекомендации

Как уже было сказано выше, лечение воспаления нижней доли правого легкого основано на использовании антибиотиков. Грамотная терапия предусматривает несколько основных рекомендаций:

  • лечение назначается еще до определения возбудителя;
  • проведение терапии осуществляется под бактериологическим контролем (для этого выявляется возбудитель при анализе мокроты);
  • антибактериальные препараты выписываются с целью поддержания требуемой дозы в крови на протяжении всего курса лечения;
  • желательно принимать антибиотики до того времени, пока не нормализуется температура (после этого нужно предоставить организму возможность бороться с инфекцией самостоятельно).
  • Правда, последняя рекомендация оспаривается медицинскими работниками. Они придерживаются мнения, что необходимо обязательно пройти пятидневный курс антибактериальной терапии. Как утверждают врачи, за это время устойчивость к медикаментозным средствам сформироваться не успеет. Однако, учитывая выраженные побочные эффекты, которыми известны антибиотики, стоит задуматься о такой необходимости.

    Чтобы контролировать снятие воспалительных процессов, используется рентгенологическое исследование. Стоит отметить, что вред от облучения намного меньше, нежели от большого количества антибиотиков, некоторая часть из которых к тому же может оказаться лишней.

    Таким образом, ученые пришли к выводу, что длительность приема антибактериальных препаратов зависит от вида возбудителей. Зачастую в качестве них выступают стрептококки, пневмококк и гемофильная палочка. Для избавления от таких возбудителей достаточно принимать препараты 3 или 4 дня. В случае с атипичной флорой курс лечения длительнее, он составляет 5 дней. Если антибактериальный препарат не показывает требуемую эффективность более 2 дней, его придется заменить на другой. Если диагностирована болезнь средней или тяжелой степени тяжести, когда кроме правосторонней, наблюдается и левосторонняя нижнедолевая пневмония, используется комбинация антибиотиков.

    У детей на фоне неправильного приема антибактериальных препаратов иногда возникает дисбактериоз. Учитывая это, врачом назначаются витамины В, чтобы откорректировать биохимический обмен веществ. После отмены антибиотиков начинается прием средств, действие которых направлено на восстановление микрофлоры кишечника. В ходе лечения осуществляется контроль над состоянием иммунной системы пациента. Как показывают проводимые изучения, антибиотики угнетающе воздействуют на нее.

    Питание человека должно полностью соответствовать потребностям его организма в энергии. В рацион следует включить достаточное количество жиров, углеводов и белков, витаминов. Это позволит снизить вероятность ослабления иммунитета. В острые периоды заболевания или когда его течение характеризуется средней или тяжелой степенью тяжести больному пойдет на пользу питаться небольшими порциями. Кроме того, нужно ориентироваться на свой аппетит. Если есть не хочется, нет необходимости насильно употреблять пищу. Когда состояние улучшится, организм сам подскажет, чего ему не хватает.

    Не стоит злоупотреблять углеводами. Они способны усиливать процессы брожения. В результате это приведет к затруднению дыхательных движений и усилит одышку. Особое внимание следует уделить питьевому режиму. Организм больного должен получать такое количество воды, которое соответствует физиологической суточной потребности человека. Кроме того, важно учитывать потери жидкости в случае высокой температуры, диарее, вызванной антибиотиками, и прочих факторов.

    Меры профилактики воспаления нижней доли правого легкого основываются на соблюдении санитарно-гигиенических норм, к которым относится правильный режим, борьба с пылью, регулярное проветривание помещений, избегание контактов с больными людьми. Кроме того, рекомендуется систематически закаливать организм, исключить его перегревание и переохлаждения. Немаловажную роль играют противоэпидемиологические мероприятия, осуществляемые своевременно. В частности, к ним относится вакцинация против гриппа.

    Рекомендуется вовремя проводить лечение респираторных болезней, чтобы они не привели к осложнениям в виде пневмонии.

    Если же это произошло, нужно приложить все силы для борьбы с заболеванием, поскольку вылечить воспаление легких средней степени тяжести гораздо тяжелее, чем недуг на раннем этапе развития.

    Пневмония правосторонняя нижнедолевая имеет благоприятный прогноз. Большая часть пациентов выздоравливает. Смертность составляет всего 5%. К этому небольшому числу больных относятся люди, страдающие другими хроническими недугами, которые обострились, а фоне воспалительных процессов. Они не обратились своевременно за медицинской помощью, запустили заболевание, что и повлекло за собой летальный исход.

    Правосторонняя пневмония нижней доли легкого – заболевание, сопровождающееся характерными симптомами. При первых признаках болезни необходима квалифицированная помощь, что даст возможность избежать опасных последствий.