Дифтерия штаммы

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ:

А. грамм-положительная бактерия,

Б. относится к микобактериям,

В. основной фактор патогенности – экзотоксин,

Г. болезнь вызывают только токсигенные штаммы,

Д. длительно сохраняется на различных предметах.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМ ТОНЗИЛЛИТА.

А. гемолитический стрептококк,

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДИФТЕРИИ.

А. источником возбудителя инфекции являются больные дифтерией,

Б. основным источником возбудителя инфекции являются носители токсигенных штаммов возбудителя,

В. носители нетоксигенных штаммов возбудителя являются дополнительным источником инфекции,

Г. основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой,

Д. восприимчивость зависит от уровня антитоксического иммунитета.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ДИФТЕРИИ ПРОТЕКТИВНЫЙ ИММУНИТЕТ:

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ДИФТЕРИИ:

А. основная роль в патогенезе болезни принадлежит действию экзотоксина,

Б. на слизистой оболочке и кожных покровах в месте внедрения возбудителя образуется фибринозная пленка,

В. поражения сердца и нервной системы, обусловленные токсином, определяют тяжесть течения болезни,

Г. важным звеном патогенеза является бактериемия,

Д. в результате перенесенной болезни формируется антитоксический иммунитет.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗМОЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДИФТЕРИИ:

Б. дыхательные пути,

Г. наружные половые органы,

Д. мочевыводящие пути.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗМОЖНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДИФТЕРИИ.

В. паренхиматозные органы,

Г. оболочки мозга,

Д. полость матки.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ДИФТЕРИИ ПОРАЖАЮТСЯ:

А. органы дыхания,

Б. нервная система,

Д. тонкий и толстый кишечник.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ:

А. гнойные фолликулы на миндалинах,

Б. гнойные наложения в лакунах,

В. язвенно-некротический процесс,

Г. фибринозные наложения в виде пленок и островков,

Д. катаральные изменения.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ДИФТЕРИЙНОЙ ПЛЕНКИ:

А. не спаяна с подлежащей тканью,

Б. между стеклами легко растирается,

В. легко снимается шпателем,

Д. желтого цвета.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДИФТЕРИЙНАЯ ПЛЕНКА:

А. спаяна с подлежащей тканью,

Б. растворяется в воде,

В. при снятии кровоточит,

Г. серовато-белого цвета,

Д. не растирается на шпателе.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ДИФТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

А. локализованная ротоглотки,

Б. токсическая ротоглотки,

В. распространенная ротоглотки,

Г. дыхательных путей,

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ДИФТЕРИИ:

А. лихорадка до 38-39?С,

Б. сильная головная боль,

В. нарастают к концу 1-й недели,

Г. слабо выражены,

Д. длятся до 10 дней.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НАЛЕТОВ ПРИ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ:

А. имеют грязно-серую негомогенную окраску,

Б. могут распространяться за пределы миндалин,

В. с трудом снимаются шпателем,

Г. расположены на некротизированной слизистой оболочке.

Д. тонут, не растворяясь в воде.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМЫ ДИФТЕРИИ:

А. отек слизистой ротоглотки,

Б. отек подкожной клетчатки шеи в подчелюстной области,

В. расположение фибринозных налетов на миндалинах и на слизистой оболочке ротоглотки,

Г. расположение фибринозных налетов только на миндалинах,

Д. яркая гиперемия слизистой ротоглотки.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИФТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

А. распространение налетов за пределы миндалин,

Б. увеличение регионарных лимфоузлов,

В. отек подкожной клетчатки шеи,

Г. поражение других отделов верхних дыхательных путей,

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИЗНАКИ ДИФТЕРИЙНОГО КРУПА:

А. учащение дыхания,

В. экспираторная одышка,

Д. пленчатый налет на голосовых связках.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О КРИТЕРИЯХ ТЯЖЕСТИ ПРИ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ:

А. выраженность интоксикационного синдрома,

Б. расстройство сознания,

В. распространенность отека мягких тканей,

Г. выраженность гемодинамических нарушений,

Д. наличие и выраженность геморрагического синдрома.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОБ ОСНОВНЫХ СИМПТОМАХ ДИФТЕРИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

А. лихорадка до 39-40?С и резкая интоксикация,

Б. грубый «лающий кашель»

Г. затрудненный вдох,

Д. втяжение межреберной, над- и подключичных впадин на вдохе.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ДИФТЕРИЙНОГО КРУПА У ВЗРОСЛЫХ ХАРАКТЕРНО:

Б. постепенное развитие стеноза,

В. пленчатые налеты на голосовых связках,

Д. слабо выраженная интоксикация.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О НАИБОЛЕЕ РАННЕМ ПРИЗНАКЕ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ МИОКАРДИОПАТИИ ПРИ ДИФТЕРИИ:

А. субъективные признаки поражения сердца,

Б. увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически),

В. нарушение проводимости по данным ЭКГ,

Г. повышение активности в крови кардиоспецифических ферментов,

Д. появление гемодинамических нарушенией.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ХАРАКТЕРНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ТОКСИЧЕСКИЙ ДИФТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ХАРАКТЕРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИФТЕРИИ:

А. токсическая миокардиопатия,

Б. токсическая полинейропатия,

В. токсический гепатит,

Г. токсическая нефропатия,

Д. инфекционно-токсический шок.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ДИАГНОСТИКИ ДИФТЕРИИ:

А. ведущий диагностический симптом – наличие фибринозных пленок на поверхности слизистых оболочек или кожи,

Б. выделение любого штамма дифтерийной палочки из очага поражения достаточно для подтверждения диагноза,

В. для подтверждения диагноза необходимо выделение токсигенного штамма возбудителя,

Г. серологические методы диагностики имеют второстепенное значение,

Д. наличие в крови больного высоких титров антитоксина (1:160) исключает тяжелые формы дифтерии.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ НАЛИЧИИ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА С НАЛЕТАМИ НА МИНДАЛИНАХ, ИНТОКСИКАЦИЕЙ, ЛИХОРАДКОЙ МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ:

А. дифтерию ротоглотки,

В. ангину Симановского-Венсана,

Г. инфекционный мононуклеоз,

Д. аденовирусную инфекцию.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДИАГНОЗ ДИФТЕРИИ УСТАНАВЛИВАЮТ:

А. на основании клинических данных,

Б. на основании исследований парных сывороток в РСК,

В. на основании эпидемиологических данных,

Г. на основании бактериологического исследования мазков с пораженных слизистых данных,

Д. на основании определения токсичности выделенного штамма коринебактерии.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ ДИФТЕРИИ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКОЙ:

А. сыворотка эффективна только при введении в первые дни болезни,

Б. в тяжелых случаях сыворотку приходится вводить даже при наличии противопоказаний,

В. доза сыворотки определяется тяжестью течения болезни,

Г. дозу сыворотки обычно рассчитывают на 1 кг массы больного,

Д. при повторном введении высоких доз сыворотки чаще наблюдается развитие сывороточной болезни.

УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ ДИФТЕРИИ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКОЙ:

А. сыворотку следует вводить немедленно на дому при подозрении на дифтерию,

Б. сыворотку следует вводить только при получении бактериологического подтверждения диагноза дифтерии,

В. в легких и среднетяжелых случаях при наличии противопоказаний можно воздержаться от введения сыворотки,

Г. эффективность сыворотки прямо пропорциональная ее дозе,

Д. сыворотка эффективна для лечения специфических осложнений дифтерии.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ ДИФТЕРИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

А. обязательно раннее введение противодифтерийной сыворотки,

Б. антибиотики играют вспомогательную роль,

В. показано применение антигистаминных препаратов,

Г. необходима оксигенотерапия, по показаниям искусственная вентиляция легких,

Д. в легких случаях можно ограничиться введением сыворотки на дому.

УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ:

А. больные и носители токсигенных штаммов подлежат изоляции,

Б. изоляция носителей токсигенных штаммов возможна на дому,

В. главное место в профилактике отводится иммунизации,

Г. иммунизация эффективна, если иммунная прослойка достигает 80% населения,

Д. при проведении вакцинации учитываются противопоказания, подтвержденные медицинскими документами.

/ Часная микробиология / chast-microb-1.2.3zan / частная микробиология 1 / занятие 4(дифт кокл) / дифтерия

Тема 11. Коринебактерии. Дифтерийная палочка.

1. Понятие о патогенных и условно-патогенных коринебактериях

Возбудитель дифтерии относится к широко распространенной в природе группе так называемых коринеформных бактерий (бактерии неправильной формы или от греч. булава), к роду Corynebacterium.

род Corynebacteriumвключает в себя большое количество видов, которые делятся на 3 группы;

Коринебактерии – паразиты человека и животных

Коринебактерии — патогенные для растений

Коринебактерии – непатогенные, нормальные обитатели кожи, слизистых зева, носоглотки, глаз, дыхательных путей, уретры и половых органов.

2. Биологические признаки дифтерийных палочек.

Тинкториальные и морфологические свойс­тва. С. diphtheriae — тонкие, слегка изогну­тые или прямые грамположительные палочки размером от 1+6×0,3-8-0,8 мкм. Они утолщены на концах за счет наличия зерен волютина (зерен Бабеша—Эрнста) на одном или обоих полюсах клетки, что придает им вид булавы или булавки. Благодаря зернам волютина, со­стоящим из полифосфатов, для С. diphtheriae характерно неравномерное окрашивание кле­ток, так как зерна волютина воспринимают любой анилиновый краситель более интен­сивно, чем цитоплазма клетки, и вследствие присущей им метахромазии приобретают не­обычный цвет. Зерна волютина легко выявля­ются при окраске препаратов метиленовым синим по Леффлеру, а также при окраске по Нейссеру в виде гранул темно-синего или си­не-черного цвета соответственно. Они резко контрастируют с бледно-синим или светло-коричневым фоном микробной клетки. При окраске по Граму зерна волютина выявить не удается. При люминесцентной микроскопии окрашиваются корифосфином в оранжево-красный цвет, в то время как тела бактерий — в желто-зеленый цвет.

Дифтерийная палочка не обладает кислото-устойчивостью, неподвижна, спор и капсул не образует; имеет микрокапсулу с входящим в ее состав корд-фактором. Клеточная стенка у С. diphtheriae имеет сложное строение. Она со­стоит из биоматериала, уложенного в 9 слоев, и содержит вещества пептидополисахаридной природы, в состав которых входят галактоза, манноза, арабиноза. Как и микобактерии, со­держат в составе клеточной стенки большое количество липидов, в том числе некислотоустой­чивые коринеформные миколовые кислоты.

Для С. diphtheriae характерен полиморфизм размеров и формы. Благодаря разламываю­щему механизму деления, клетки не расхо­дятся и располагаются в мазках под углом, напоминая латинские буквы L, X, V, Y или растопыренные пальцы рук, за что их называ­ют «булавовидными двукрылками». Наличие поверхностных липидов способствует обра­зованию скоплений плотно прилегающих в результате спонтанной агглютинации пало­чек, напоминающих «свалявшуюся шерсть в войлоке» или «пакет булавок». В культуре одного и того же штамма наряду с типичными длинными, изогнутыми и изящными палоч­ками можно обнаружить короткие, толстые, с вздутиями на одном или обоих концах клетки, а также карликовые, гигантские или ветвящи­еся нитевидные клетки. Полиморфизм чаще выявляют при культивировании на искус­ственных питательных средах, содержащих большое количество сывороточных белков, что способствует несбалансированному росту бактерий. Данные микроорганизмы образуют также фильтрующиеся и L-формы бактерий.

Полиморфизм С. diphtheriae, их взаиморас­положение, наличие зерен волютина по по­люсам имеют дифференциально-диагности­ческое значение при проведении идентифика­ции. Коринеформные бактерии, обитающие на коже и слизистых оболочках, располага­ются в микропрепаратах в виде равномерно­го частокола; зерен волютина не имеют или содержат их в большом количестве.

Культуральные и биохимические свойства. Возбудитель дифтерии относится к факультативным анаэробам, культивируется при 37 °С, оптимум рН — 7,4—8,0. Гетеротроф. В отличие от коринеформных бактерий, С. diphtheriae на простых питательных средах не растет, так как не продуцирует эндопротеазы, способные расщеплять нативные белки до аминокислот; аминокислоты усваиваются ими только из продуктов гидролиза белков — пептонов. Оптимальные среды для культиви­рования С. diphtheriae должны содержать ами­нокислоты, органические источники энергии,источники Mg ++ , Cu ++ , Ca ++ , витамины, кровь или сыворотку. Питательная ценность пос­ледних обусловлена наличием в них факторов роста (правовращающая молочная кислота, никотиновая и пимелиновая кислоты), а не нативных белков, которые данный микроб не расщепляет. К стимуляторам роста относится также олеиновая кислота.

Для выделения С. diphtheriae из патоло­гического материала применяется свернутая кровяная сыворотка как таковая (электив­ная среда Ру) или с добавлением сахарного бульона (элективная среда Ру—Леффлера – 3 части бычьей сыворотки + 1 часть сахарного бульона), а также кровяной агар, кровяной теллуритовый агар (среда Клауберга II), хинозольная среда Бучина, цистин-теллурит-сывороточ-ная среда Тинсдаля—Садыковой. На электив­ных средах возбудитель дифтерии опережает в росте банальную микрофлору и через 8—14 ч вырастает в виде изолированных точечных, выпуклых желтовато-кремовых колоний с гладкой или слегка зернистой поверхностью. Колонии не сливаются, вследствие чего они имеют вид шагреневой кожи. На теллури-товых средах С. diphtheriae растут медленно (в течение 24—48 ч) в виде черных или черно-серых колоний в результате восстановления теллурита до металлического теллура, кото­рый накапливается внутри бактерий в виде кристаллов. Возбудитель дифтерии устойчив к высоким концентрациям теллурита калия или натрия, ингибирующим рост сопутству­ющей микрофлоры. На среде Бучина через 24—48 ч на месте роста колоний С. diphtheriae среда приобретает фиолетовый цвет, а коло­нии окрашиваются в синий цвет. На среде Тинсдаля—Садыковой С. diphtheriae образуют серые или темно-коричневые колонии, окру­женные темно-коричневым ореолом, кото­рый специфичен для возбудителя дифтерии.

В отличие от коринеформных бактерий, возбудитель дифтерии, относясь к факульта­тивным анаэробам, растет в глубине столбика с сахарного агара. Коринеформные бактерии образуют поверхностный налет, так как явля­ются облигатными аэробами.

Возбудитель дифтерии обладает высокой ферментативной активностью. Все штаммы С. diphtheriae ферментируют глюкозу и маль­тозу с образованием кислоты и не разлагаютсахарозу, лактозу и маннит, восстанавливают нитриты в нитраты (за исключением биова­ра belfanti), что свидетельствует о наличии нитратредуктазы, не продуцируют уреазу и не образуют индол.

Отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину (отрицатель­ная проба Закса, цвет бульона с мочевиной и феноловым красным не изменяется) являет­ся важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим С. diphtheriae от микробов-«близнецов».

Другим важным дифференциально-диагнос­тическим признаком является способность С. diphtheriae продуцировать фермент цистиназу, расщепляющую цистин или цистеин до сероводорода, который, реагируя с ук­суснокислым свинцом, вызывает почернение столбика сывороточного агара в результате образования в нем сернистого свинца (по­ложительная проба Пизу) или образование коричневых ореолов на цистин-теллурит-сы-вороточной среде Тинсдаля—Садыковой.

С. diphtheriae образует также каталазу, сукцинатдегидрогеназу, внеклеточную ДНКазу, нейраминидазу, гиалуронидазу и другие фер­менты.

Возбудитель дифтерии не однороден по культуральным и биохимическим свойс­твам. В соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро ВОЗ вид С. diphtheriae подразделяют на 4 биовара: gravis, mitis, intermediusw belfanti, что важно с эпи­демиологической точки зрения.

Обязательным и наиболее стабильным при­знаком является тест на крахмал. По этому показателю все возбудители дифтерии де­лятся на два биовара: gravis (грубый) и mitis (тонкий). Все штаммы, не ферментирующие крахмал, относятся к биовару mitis.

Антигенная структура. С. diphtheriae по ан­тигенной структуре также не однородны. Их серологическая неоднородность обусловлена поверхностными термолабильными серовароспецифическими К-антигенами (белками), а также видовыми и межвидовыми термоста­бильными липидными и полисахаридными фракциями О-антигенов, расположенных в глубине клеточной стенки. С помощью сы­вороток к К-антигену С. diphtheriae разделяют на серовары (около 58). Наиболее сложен в антигенном отношении биовар mitis, вклю­чающий 40 сероваров, в то время как био­вар gravis состоит из 14 сероваров. Единой Международной схемы серотипирования С. diphtheriae не существует. В отечественной практике для определения серовара приме­няют развернутую реакцию агглютинации с типовыми неадсорбироваными дифтерий­ными агглютинирующими сыворотками.

Антигенная изменчивость обуславливает вариабельность и слабую напряженность ан­тибактериального иммунитета.

Фаготипирование. Более четкую внутриви­довую идентификацию С. diphtheriae можно получить с помощью фаготипирования.

С. diphtheriae образуют также корицины, обладающие узким спектром действия. Их синтезируют как токсигенные, так и не токсигенные штаммы. Гены, кодирующие синтез корицинов, передаются плазмидами.

В настоящее время для идентификации применяют полимеразную цепную реакцию и рестрикционный анализ.

Факторы патогенности. Основными факто­рами патогенности возбудителей дифтерии яв­ляются поверхностные структуры липидной и белковой природы, к которым относится корд-фактор, вместе с К-антигенами и коринеформными некислотоустойчивыми миколовыми кислотами входящий в состав микрокап­сулы, ферменты и токсины. Поверхностные структуры способствуют адгезии микробов в месте входных ворот инфекции, препятствуютфагоцитозу бактерий, оказывают токсическое воздействие на клетки макроорганизма, разру­шают митохондрии.

С. diphtheriae образуют ферменты агрессии и инвазии: нейраминидазу и N-ацетилней-рамиатлиазу, гиалуронидазу, а также гемо­лизин и дермонекротоксин. Нейраминидаза и N-ацетилнейрамиатлиаза действуют на эстафетной основе, обеспечивая бактерии энергетическим сырьем. Нейраминидаза от­щепляет N-ацетилнейраминовую кислоту от гликопротеинов слизи и поверхности клеток, а лиаза расщепляет ее на пируват и N-ацетил-маннозамин. Пируват служит готовым источ­ником энергии, стимулируя рост С. diphthe­riae. Одним из последствий действия гиалуро-нидазы является повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы за их пределы, что ведет к отеку окружающих тка­ней. Некротоксин вызывает некроз клеток в месте локализации возбудителя. Вышедший за пределы сосудов фибриноген плазмы, кон­тактируя с тромбокиназой некротизирован-ных клеток макроорганизма, превращается в фибрин, что и является сущностью диф-теритического воспаления. Находясь внутри дифтеритической пленки С. diphtheriae на­ходят отличную защиту от действия эффек­торов иммунной системы макроорганизма и антибиотиков. Размножаясь, они образуют в большом количестве основной фактор патогенностидифтерийный гистотоксин.

Дифтерийный гистотоксин синтезируется в ви­де единой полипептидной цепи (протоксина), А- и В-фрагменты которой в интактной моле­куле соединены дисульфидными мостиками. Протоксин активируется под действием протеолитических ферментов и тиоловых соедине­ний, что ведет к образованию бифункциональ­ной А—В-структуры токсина. Ограниченный протеолиз происходит под действием протеаз как самого микроба, так и сопутствующей мик­рофлоры либо под действием протеаз макроор­ганизма. Восстановление дисульфидных групп в сульфгидрильные ведет к завершению фраг-ментирования цепи, но расхождение образо­вавшихся фрагментов А и В происходит только после контакта с рецепторами чувствительной клетки. Таким образом, рецепторы связывают дифтерийный гистотоксин исключительно винтактном состоянии его молекулы. Фрагмент В отвечает за специфическое взаимодействие со специфическими ганглиозидными рецептора­ми клетки и участвует в образовании транспорт­ного канала для фрагмента А. Активированный фрагмент А отвечает за токсичность. Попав в цитозоль эукариотической клетки, он становит­ся недосягаемым для действия антитоксических антител, которые через мембрану клетки не проникают. Внутри пораженных клеток фраг­мент А обладает ферментативной активностью. Он относится к АДФ-рибозил-трансферазам, переносящим АДФ-рибозу, отщепляемую от НАД + с одновременным освобождением ни-котинамида, на акцепторные белки-мишени. Дифтерийный гистотоксин вызывает АДФ-ри-бозилирование фактора элонгации EF-2 (транс-феразы 2), необходимого для построения пеп­тидных цепей на рибосомах эукариотической клетки. Блокада функциональной активности фермента ведет к нарушению синтеза белка на стадии элонгации и гибели клеток в результате некроза. Прокариотические клетки нечувстви­тельны к действию дифтерийного гистотоксина, так как используют другой фактор элонга­ции (EF-6).

Д ифтерийный гистотоксин оказываетсвое специфическое блокирующее воздейс­твие на синтез белка в органах, наиболее интенсивно снабженных кровью: сердечно­сосудистая система, миокард, периферичес­кая и ЦНС, почки и надпочечники.

Но эта специфичность действия дифтерий­ного гистотоксина относительна, так как он может проникать в клетки не только через поровый канал, а также путем рецепторного эндоцитоза, но и путем пиноцитоза, активируясь внутри клетки. При высоких концент­рациях все три механизма его проникновения в клетку имеют место, поэтому он может по­ражать любые клетки.

С. diphtheriae не однородны по токсигенным свойствам и делятся на токсигенные и нетоксигенные штаммы. Признак токсигенности для данного вида не является обязательным. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы С. diphtheriae. При этом все биовары возбудителя образуют токсин, идентичный по своим антигенным свойствам и механиз­му действия. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штам­мы С. diphtheriae, содержащие умеренный конвертирующий профаг в своем геноме (бета-фаг), несущий tox-ген, ответственный за синтез токсина. Нетоксигенные штаммы не вызывают диф­терии, хотя способны длительно персистировать в респираторном тракте человека. Лизогенезация нетоксигенных штаммов конвертирующим фагом преврашает их в токсигенные бактерии. Коринефаги интегрируют в хромосому коринебактерий с помощью механизма сайт-специфической рекомбинации

Из лабораторных животных к дифтерийно­му гистотоксину чувствительны морские свин­ки, кролики, обезьяны, а также собаки, кош­ки, цыплята и голуби. Экспериментальных моделей, на которых можно воспроизвести не только токсикоз, но и дифтерийную ин­фекцию со всеми стадиями инфекционного процесса, не существует. Определение токсигенности С. diphtheriae проводят также на куриных эмбрионах и культурах клеток.

Устойчивость в окружающей среде. Благодаря наличию липидов, С. diphtheriae обладают значи­тельной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. В капельках слюны, при­липших к стенкам стакана, на ручках дверей и детских игрушках они могут сохраняться до 15 дней. Выживаемость их на предметах окружа­ющей среды может достигать 5,5 месяцев и не сопровождаться утратой или снижением виру­лентности. Данные микроорганизмы размножа­ются в молоке. Это имеет эпидемиологическое значение. К числу неблагоприятных факторов, действующих на С. diphtheriae, относятся прямые солнечные лучи, высокая температура и хими­ческие агенты. При кипячении С. diphtheriae погибают в течение 1 мин, в 10% растворе пере­киси водорода — через 3 мин, в 5% карболовой кислоте и 50—60% алкоголе — через 1 мин.

В отличие от микроба, дифтерийный гистотоксин очень неустойчив в окружающей среде и легко разрушается при нагревании, действии света, окислении.

Эпидемиология, патогенез и клинические про­явления заболевания. Дифтерия относится к антропонозным заболеваниям. В естествен­ных условиях ею болеет только человек, не обладающий устойчивостью к возбудителю и антитоксическим иммунитетом Заболевание имеет повсеместное распространение. Для заболеваемости дифтерией характерна сезонность. Наибольшее количес­тво больных наблюдается во второй полови­не сентября, в октябре и ноябре. Наиболее восприимчивы к данному заболеванию дети ясельного и школьного возраста. Среди взрос­лых к профессиональной группе повышенно­го риска относятся работники общественного питания и торговли, школ, детских дошколь­ных и медицинских учреждений.

Источником инфекции при дифтерии явля­ются больные и носители токсигенных штам­мов С. diphtheriae. Больной эпидемиологичес­ки опасен в течение всего периода заболева­ния, так как даже в период выздоровления он может выделять токсигенные штаммы бак­терий в окружающую среду. Среди больных наибольшее эпидемическое значение имеют лица с локализацией процесса в верхних ды­хательных путях, поскольку они наиболее ин­тенсивно выделяют микробов в окружающую среду. Большая часть заболеваний возникает в результате заражения от носителей токси­генных штаммов.

Механизм заражения и пути передачи. аэрозольный ме­ханизм заражения является основным. Ведущая роль принадлежит воздушно-капельному пути передачи инфекции. Благодаря устойчивости возбудителя в окружающей среде, определенное значение в передаче инфекции имеют воздушно-пылевой и контактно-бытовой пути передачи. Последний путь передачи определяет спорадическое воз­никновение редких форм дифтерии с экстра-фарингеальной локализацией, когда возбудитель передается инфицированными через предметы общего пользования (полотенца, игрушки, но­совые платки) руками. Попадание юзбудителя в молоко, где он активно размножается, обуслав­ливает алиментарный путь передачи инфекции.

При дифтерии кожи и ран имеют место контак­тный и трансмиссивный (чаще в тропиках) пути передачи.

Патогенез и клинические проявления забо­левания. Входными воротами инфекции слу­жат слизистые оболочки ротоглотки (небные миндалины и окружающие их ткани), носа, гортани, трахеи, а также слизистые оболоч­ки глаз и половых органов, поврежденные кожные покровы, раневая или ожоговая по­верхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (90—95 %), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микробов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.

Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней. Начало заболевания в легких случаях постепенное, в тяжелых — острое. Температура повышается до 38—40 °С. По па­тогенезу дифтерия относится к токсинемическим инфекциям.

Начальным этапом инфекционного процесса является адгезия микроба в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бак­териальной клетки (корд-фактор и коринеформные миколовые кислоты) и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. diphtheriae образует дифтерийный гистотоксин, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ве­дет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции разви­вается воспалительная реакция, сопровождаю­щаяся некрозом эпителиальных клеток, оте­ком и выходом фибриногена из сосудистого русла в окружающие ткани и превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов бе­лого цвета с сероватым или желтоватым оттен­ком, содержащих большое количество микробов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка — характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может быть дифтерическим или крупозным.

Д ифтерическое воспаление возникает наслизистых оболочках с многослойным плос­ким эпителием (ротоглотка, надгортанник, голосовые связки, некоторые отделы полос­ти носа), все клетки которого прочно свя­заны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. В таком случае фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается там­поном при осмотре. При попытке сделать это слизистая оболочка кровоточит.

П ри дифтерии ротоглотки, помимо из­менения нёбных миндалин, отмечается отек окружающих мягких тканей и увели­чение регионарных лимфатических узлов. Патологический процесс может распростра­няться как в вышележащие отделы, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха, так и в нижележащие отделы.

К рупозное воспаление возникает при лока­лизации патологического процесса в дыха­тельных путях (гортань, трахея и бронхи), где слизистые оболочки содержат железы, вы­деляющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фибри­нозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей.

В связи с легкостью отторжения поврежден­ных тканей, содержащих микробы, токсичес­ких форм дифтерии при таких поражениях не возникает. Такие больные часто откашливают целые слепки из различных отделов дыхатель­ных путей. При распространении процесса из ротоглотки вниз по дыхательным путям в виде нисходящего крупа (от шотл. croak кар­канье) крупозное воспаление последователь­но захватывает трахею и бронхиальное дерево до его мельчайших разветвлений, что ведет к развитию асфиксии.

Локализация процесса при дифтерии опреде­ляется входными воротами инфекции. Помимо поражения ротоглотки, возможно возникнове­ние дифтерии носа, гортани, трахеи, глаз, уха, половых органов у девочек, дифтерия кожи и ран. При одновременном поражении двух и более органов диагностируется комбиниро­ванная форма дифтерии. Клинические формы дифтерии также разнообразны — от локали­зованных до распространенных токсических форм, гипертоксических форм и дифтерий­ного крупа. Наиболее тяжело протекает гипер­токсическая форма дифтерии, которая может привести к смерти в течение первых суток. В благоприятных случаях заболевание заканчи­вается полным выздоровлением.

Особенности иммунитета. После перенесен­ного заболевания формируется длительный и напряженный гуморальный антитоксический иммунитет. Особое значение имеет образова­ние антител к фрагменту В. Они нейтрализу­ют дифтерийный гистотоксин, предупреждая прикрепление последнего к клетке. Наличие же антитоксического иммунитета не препятствует формированию носительства токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Для оценки уровня противодифтерийного иммунитета ранее широко применялась про Шика.С этой целью детям внутрикожно вводилась доза токсина, при отсутствии антитоксического иммунитета через 24-48 ч на месте введения появлялась краснота и припухлость более 1 см.

Микробиологическая диагностика дифтерии. Основным является бактериологический метод диагностики. Цель данного метода заключает­ся в выделении чистой культуры. Бактериологическому обследованию в обязательном порядке подвер­гаются все больные ангинами, а также больные с подозрением на дифтерию. Материалом для исследования служат слизь и пленки из очагов воспаления, а также секрет из очагов патоло­гического процесса. Сбор материала необхо­димо проводить в течение 3—4 ч (не позже 12 ч) с момента обращения больного. Для взятия материала используют сухие ватные тампоны, если посев будет проведен не позднее 2—Зч после сбора материала. При транспортировке материала на дальние расстояния можно ис­пользовать тампоны, предварительно смочен­ные 5% раствором глицерина. При исследова­нии на дифтерию во всех случаях, в том числе и при экстрафарингеальной локализации, ма­териал для исследования берут раздельными тампонами одновременно из зева и носа, а при необходимости — из других мест локализа­ции воспаления. Посев делают раздельно на поверхность одной из рекомендованных инс­трукцией сред. Бактериологическая лабора­тория через 48 ч выдает ответ об отсутствии в анализах С. diphtheriae или, в случае наличия положительных результатов исследования на токсигенность (не более 6 колоний) и про­бы на цистиназу, о выделении токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Различают 3 вида показаний к проведению бактериологических исследований на дифте­рию:

диагностическое обследование детей и взрослых с острыми воспалительными явле­ниями в носоглотке, особенно при подозре­нии на дифтерию;

по эпидемическим показаниям обсле­дуют детей и взрослых, бывших в контакте с источником инфекции;

с профилактической целью обследуют лиц, вновь поступающих в детские дома, шко­лы-интернаты, специальные учреждения.

Ввиду полиморфизма возбудителя (от мел­ких до крупных, сегментированных и бочко­образных форм), бактериоскопический метод диагностики дифтерии как самостоятельный диагностический метод не применяется, но может быть проведен по просьбе врача.

Вспомогательное значение для ретроспективной диагностики, оценки антитоксического иммунитета у отдельных лиц или всего коллектива, дифференци­ации заболевания дифтерией от других заболеваний или носительства токсигенных штаммов С. diphtheriae имеют серологические методы диагностики. В большинстве случаев дифтерия развивается только у лиц, не имеющих антитоксина в сыворотке крови, или у лиц с низкими его концентрациями (<0,03 АЕ/мл). Количественное определение антитоксина проводят по методу Йенсена, вводя смесь антиток­сической сыворотки с различными разведениями токсина кроликам. Кровь исследуют до введения противодифтерийной сыворотки в первые 5-7 дней болезни. Отсутствие или низкий титр антитоксина (< 0,03 АЕ/мл) свидетельствуют о дифтерии у детей и взрослых. С этой же целью применяют РНГА (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом и ИФА. Защитный титр антител в РНГА равен 1:40. РНГА применяют также для обнаружения антибакте­риальных антител в острый период заболевания, на содержание которых не влияет применение антиток­сической сыворотки в лечебных целях.

Дифтерия — что это за болезнь?

Дифтерия – это острое заболевание инфекционного характера, вызванное коринобактериями дифтерии или иначе — бациллой Леффлера. Заражение происходит при передаче возбудителя воздушно-капельным или, в редких случаях, контактно-бытовым путем. Тяжесть течения зависит от количества выделившегося экзотоксина, который имеет высокую активность при попадании в организм человека. При дифтерии поражаются носоглотка, гортань, кожа и другие органы.

Коринобактерия дифтерии была выделена Леффлером в 19 веке. К данному роду относится четыре биовара (mitis, gravis, minimus и intermedia), каждый из которых имеет определённые морфологические, культуральные и ферментативные характеристики. Тип Gravis выделяется в основном при осложненных формах болезни и высоком риске летальности, он имеет вид короткой полиморфной палочки, которая ферментируется крахмалом. Типы Mitis и Intermedius имеют вид длинных полиморфных палочек, не ферментирующихся крахмалом. Первый тип выделяется преимущественно при легкой форме дифтерии, а второй при промежуточных состояниях (среднетяжелых).

Дифтерийная палочка имеет полюса, которые содержат гранулы и лучше окрашиваются. Оптимальные условия для размножения коринобактерий: температура 37,0 С, среды богатые белком.

Возбудитель достаточно устойчив во внешней среде. На предметах обихода он может сохраняться до 2 недель, при температуре 100 С гибнет через 1 минуту, уничтожается любыми дезинфицирующими растворами.

Главным патогенным фактором является выделяемый токсигенными штаммами палочки экзотоксин. Также существуют штаммы, которые его не продуцируют и не оказывают болезнетворного действия на организм. Помимо токсина коринобактерии имеют в составе своей клеточной стенки набор антигенов, в основе которых лежат: поли-, пептополисахариды, липидные и белковые соединения. Их попадание в организм провоцирует иммунный ответ и выработку специфических антител.

Дифтерия является строгим антропонозом (болеет только человек), поэтому источником инфекции может быть только больной или носитель.

Пути передачи возбудителя – воздушно-капельный (реализуется чаще всего), контактно-бытовой и алиментарный. Болеют дети и взрослые, не имеющие антитоксического иммунитета или имеющие низкую его напряжённость.

Главным путем заражения является попадание возбудителя на слизистые оболочки. Палочка может попасть на конъюнктиву глаз, слизистую полости рта, носа, половые органы. Также входными воротами может стать раневая поверхность. В месте проникновения возбудителя под действием его экзотоксинов и ферментов формируется очаг воспаления.

Токсин дифтерийной палочки вызывает коагуляцию тканей и последующий их некроз. Развивается гиперемия, повышается проницаемость стенок сосудов и стаз крови в капиллярах.

Выделяющийся через стенки сосудов экссудат содержит лейкоциты, фибриноген и макрофаги скапливается в месте проникновений возбудителя и, под действием тромбопластина из поврежденных тканей, трансформируется в фибрин. Образовавшаяся на многослойном эпителии пленка плотно фиксируется (носоглотка, зев), в то время как с однослойного эпителия слизистой (гортань, трахея и бронхи) она снимается без затруднений. При легкой форме дифтерии пленки вовсе могут не образовываться и присутствуют лишь катаральные явления.

Распространение возбудителя с током лимфы и крови обусловливает развитие признаков интоксикационного синдрома, регионарных отеков и лимфаденита. При тяжелом течении инфекции возможно резкое развитие отека миндалин, небных дужек, голосовых связок и клетчатки шеи, что приводит к нарушению дыхания (истинный круп). Выход токсина в кровь (токсинемия) нарушает микроциркуляцию во внутренних органах и приводит к развитию дегенеративных нарушений. В первую очередь поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы. Может происходить перерождение клеток сердца с развитием миолиза, возможно жировое перерождение и развитие диффузного склероза миофибрилл, а также клеток проводящей системы (по ним проводится нервные импульсы), что может привести к жизнеугрожающему состоянию – аритмиям, признаком которых являются ощущения перебоев в работе сердца. В нервной системе поражаются миелиновые и шванновские оболочки нервов, что приводит к паренхиматозному невриту.

Воздействие токсина на рецепторы происходит в два этапа:

  • Обратимая фаза – токсин нейтрализуется образовавшимися антителами, и клетка остается жизнеспособной;
  • Необратимая фаза- количества антител недостаточно для деактивации токсина, происходит цитолиз пораженной клетки;
  • Важным моментом в развитии токсических форм заболевания является наличие перенесенных ранее заболеваний, так как это прямо влияет на сенсибилизацию организма к дифтерийной палочке. Антитоксический иммунитет не всегда является гарантом защиты от повторного заражения дифтерией. Защитным эффектом обладает титр антител не ниже 1:40. Защитный иммунитет сохраняется около 10 лет после перенесенной болезни, чем тяжелее степень болезни, тем менее длительным будет антитоксический иммунитет, поэтому по прошествии времени нужна ревакцинация.

    Классификация дифтерии

    Выделяют локализованные и распространенные формы дифтерии. Это может быть дифтерия ротоглотки – локализованная – катаральная, островчатая и точечная, распространённая– плёнчатая.

    Отдельно выделяют токсическую форму дифтерии ротоглотки.

    Дифтерия носа и дифтерия гортани также являются локализованными формами болезни.

    К распространенным формам относят дифтерия гортани и трахеи (распространенный круп типа А), дифтерия гортани, трахеи и бронхов (распространённый круп типа Б).

    Также встречается дифтерия кожи (раневой поверхности), слизистой глаз, ушей, ЖКТ, половых органов и комбинированная форма.

    Инкубационный период длится около недели. Общими симптомами для всех видов заболевания являются:

    • общетоксические симптомы (недомогание, повышение температуры, головная боль);
    • наличие фибринозных налётов, которые в первые сутки заболевания имеют вид полупрозрачной или паутинообразной плёнки, легко снимающиеся, но быстро появляющиеся вновь, в последующем они становятся плотными, белого или бело-серого цвета, не снимающиеся с поверхности;
    • воспалительная реакция в области входных ворот инфекции – гиперемия, выраженный отёк окружающих тканей, при этом степень отёка соответствует размерам налёта (чем больше дифтеритические плёнки, тем больше отёк);
    • регионарный лимфаденит (лимфатические узлы рядом с поражённой областью значительно увеличиваются в размерах, иногда достигая 6 см, умеренно болезненные).

    Дифтерия ротоглотки — локализованная

    Болеют привитые люди. Начало болезни острое с появления признаков интоксикации — незначительной гипертермии (не выше 38 С), недомогания, снижения аппетита. Дифтерия глотки характеризуется наличием налёта на задней стенке глотки. При осмотре ротоглотки миндалины отёчные, гиперемированы. Налёты появляются на 24-36 час заболевания. Такой вид дифтерии почти не отличается от ангины, вызванной другими бактериями, поэтому часто диагноз дифтерия не верифицируется. Может пройти самостоятельно без лечения за семь дней.

    Дифтерия ротоглотки — распространенная форма

    Чаще всего встречается у детей, которые не были привиты. Начало заболевания острое, интоксикация выражена умеренно. Дифтерия глотки распространяется на окружающие ткани, возможны налёты и отёк нёба, дужек. Температура первые 2 дня 38 С- 39 С, а к 4 дню снижается до субфебрильной, либо до нормы. Налет сохраняется до 10-14 дня в отсутствие лечения, а при введении сыворотки до 5-8 дней.

    Дифтерия дыхательных путей

    Распространенный вид дифтерии дыхательных путей — дифтерия носа. Болезнь протекает в трех формах – катаральная, пленчатая и катарально-язвенная. Чаще всего проявляется в виде образования налетов в носовых ходах, распространяющихся на гайморовы пазухи. Возможно развитие отека жировой клетчатки в области щек, шеи и под глазами. Все вышеперечисленные проявления сопровождаются выраженной интоксикацией.

    В редких случаях возбудитель попадает в организм через поврежденные кожные покровы (через раны, участки экзематозного поражения и пр.). В области поражения образуется участок инфильтрации и отек, который длительно сохраняется и в итоге покрывается фиброзной пленкой. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов и отек жировой клетчатки.

    ДИФТЕРИЯ (греч, diphthera кожа, пленка) — острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся воспалительным процессом в зеве, гортани, трахее, реже в других органах с образованием фибринозных налетов и явлениями интоксикации. Чаще поражает детей.

    Классическое описание и объединение различных форм болезни сделал Бретонно (Р. F. Bretonneau) в 1826 г.; он дал ей название дифтерит. А. Труссо предложил ныне общепринятое название дифтерия. В 1883-1884гг. Клебс (T.A.E.Klebs) и Ф. Леффлер открыли и выделили в чистом виде возбудителя болезни. В 1892—1894 гг. Э. Беринг и одновременно Э. Ру и Я. Ю. Бардах получили противодифтерийную сыворотку. Введение в практику серотерапии явилось важнейшей вехой в истории Д. В 1902 г. С. К. Дзержговский доказал возможность активной иммунизации человека против Д. В 1913 г. Э. Беринг разработал метод активной иммунизации смесью токсина и антитоксина. Г. Рамон в 1923 г. предложил иммунизацию дифтерийным анатоксином. В разработку и усовершенствование противодифтерийных прививок большой вклад внес П. Ф. Здродовский.

    Возбудитель Д. — Corynebacterium diphtheriae — относится к роду Corynebacterium (Lehmann, Neumann, 1896), группе коринеформных бактерий (Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology, 1974); морфологически представляет собой полиморфные тонкие, слегка изогнутые палочки 0,5 х 1,0—3,0—5,0 мкм (встречаются ветвящиеся, сегментированные и кокковидные формы — цветн. рис. A.1). При электронно-микроскопическом изучении (рис. 1) видна трехслойная клеточная стенка, у многих штаммов есть микрокапсула (Е. И. Нехотенова с соавт., 1963; И. С. Барбан, 1964). В цитоплазме имеются нуклеоид, внутрицитоплазматические мембраны — мезосомы, вакуоли, а также как необязательный компонент — скопления полифосфата, так наз. зерна волютина или Бабеша—Эрнста. При окраске фиксированных бактерий Д. анилиновыми красителями зерна окрашиваются метахроматически по отношению к цитоплазме; скопления нуклеиновых к-т в клетках придают им полосатость. Бактерии Д. грамположительны. Благодаря делению клеток в виде излома и расщепления они нередко располагаются под углом друг к другу. Жгутиков не имеют, спор не образуют. Морфологически Cor. diphtheriae бывает неотличима от многих штаммов других коринебактерий, встречающихся на коже и слизистых оболочках человека (так наз. дифтероидов), и для определения видов внутри рода требуется изучение комплекса культуральных и биохим, признаков.

    По устойчивости к воздействию факторов окружающей среды бактерии Д. не отличаются от неспорообразующих патогенных бактерий. Возбудитель Д. весьма чувствителен к действию многих антибиотиков — пенициллина, тетрациклина, эритромицина. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на лечение этими препаратами, бактерии Д. могут находиться длительное время.

    Возбудитель Д. — гетеротроф (см. Гетеротрофные организмы). При его культивировании в искусственных условиях питательные среды должны содержать в качестве источников углерода и азота аминокислоты — бета-аланин, цистин, метионин, валин и некоторые другие [Мюллер (J. Mueller), 1938]. Оптимальное значение pH 7,6; оптимальная температура культивирования 36—38°. Микроб является факультативным анаэробом (см. Анаэробы).

    Для роста Cor. diphtheriae применяют питательные среды, приготовленные на основе обычных бульонов — мясопептонного (см. Бульон мясо-пептонный), Мартена (см. Мартена бульон, пептон), Хоттингера, с добавлением 5—15% сыворотки или гемолизированной крови. В конце 19 в. Э. Ру предложил использовать свернувшуюся лошадиную сыворотку; Ф. Леффлер перед свертыванием добавлял к ней 25% бульона, содержащего 1% глюкозы. На поверхности плотных кровяных или сывороточных сред дифтерийные культуры развиваются макроскопически через 18—24 часа. Колонии круглые, 0,5—1,0 мм в диаметре, суховатые, кремовато-желтого цвета, не сливающиеся даже при сплошном посеве, иногда крошатся при прикосновении петлей. Cor. diphtheriae расщепляет без газа с образованием к-т глюкозу и мальтозу, изредка сахарозу, а некоторые разновидности — крахмал, гликоген и декстрин. Наиболее постоянным признаком для всех штаммов Cor. diphtheriae является расщепление цистина с образованием H2S, а также отсутствие ферментов уреазы и фосфатазы. Способность коринебактерий Д. и некоторых других восстанавливать металлический теллур из его солей также используется в целях дифференциальной диагностики. Важно, что теллуриты К и Na являются не только субстратом восстановления, но и ингибиторами микрофлоры, встречающейся в зеве.

    Основным фактором вирулентности возбудителя Д. является экзотоксин (см. Токсины). В комплекс, определяющий патогенность Cor. diphtheriae, помимо токсина, входят гиалуронидаза (см.), нейраминидаза (см. Нейраминовые кислоты), поверхностно расположенный липид корд-фактор, фактор В [О’Меара (O’Meara), 1941], а также гипотетический эндотоксин [Фробишер (М.Frobisher), 1950], антифагоцитарные факторы. Удельное значение их, кроме токсина Д., пока неясно.

    Дифтерийный токсин является белком с мол. весом 62 000 дальтонов. Получен в кристаллическом виде в 50-х гг.

    Силу токсина определяют по его местному — некротическому или общему — летальному действию на восприимчивое животное (морские свинки, кролики). Минимальная смертельная доза токсина — Dosis letalis minima (Dim) — представляет собой наименьшее количество токсина, вызывающее гибель морской свинки весом 250 г на 4—5-е сутки при внутрибрюшном введении. Токсин обладает специфическими иммуногенными свойствами, которые сохраняются при обработке формалином, но при этом теряются его ядовитые свойства (см. Анатоксины). Протективная активность токсина (анатоксина) не всегда совпадает с его антигенностью, на что указывал еще П. Эрлих.

    Молекула токсина состоит из двух фрагментов, один из которых (A) стабилен, обладает только ферментативной активностью, а второй (B) лабилен и несет протективную функцию.

    Предполагают, что синтезированный внутриклеточно токсин выделяется в окружающую среду через каналы в клеточной стенке Cor. diphtheriae (В. М. Кушнарев с соавт., 1971). Для синтеза токсина требуются те же условия, что и для роста бактерий Д., но добавочное значение имеют глюкоза, мальтоза и их метаболиты, а также ростовые факторы — никотиновая и пимелиновая к-ты. Оптимальная реакция среды для токсинообразования при pH 7,8—8,0. В опытах in vivo и in vitro перенос фага из лизогенной и токсигенной клетки Cor. diphtheriae к нетоксигенным и чувствительным к данному фагу культурам Cor. diphtheriae и из других коринебактерий приводит к приобретению последними лизогенности (см. Лизогения) и токсигенности (см. Вирулентность). Открытый в 1951 г. Фрименом (V. Freeman) феномен фаговой конверсии нетоксигенных дифтерийных штаммов в токсигенные (см. Фаговая конверсия) трактуется следующим образом. Ген, детерминирующий токсигенез, инкорпорирован в хромосому одного из дифтерийных умеренных фагов (наиболее изучен бета-фаг), поэтому токсигенности присуща лизогенным штаммам, несущим умеренные фаги.

    Вид Cor. diphtheriae неоднороден. Он подразделяется на токсигенные и нетоксигенные разновидности, а также на различные культурально-биохим., серол, и фаготипы. Выделяют два основных культурально-биохим. типа: гравис и митис, а также ряд промежуточных форм — тип интермедиус [Андерсон (J. S., Anderson) с соавт., 1931, 1933] и тип минимус (Фробишер, 1946)., Наиболее четко типы дифференцируются по форме колоний на среде Мак-Лауда — варианте кровяного теллуритового агара. Колонии типа гравис (цветн. рис. A.3) через 48—72 часа роста имеют диам. 1,0—2,0 мм, волнистые края, отличаются радиальной исчерчениостыо и уплощенным центром, напоминают цветок маргаритки. Цвет их благодаря восстановлению теллура и соединению его с одновременно образующимся сероводородом (H2S) серочерный, поверхность колоний матовая. На бульоне представители типа гравис растут в виде крошащейся пленки. Ок. 90% штаммов расщепляет крахмал, декстрин и гликоген с образованием к-т. Второй биотип — митис — на поверхности кровяного теллуритового агара формирует круглые, слегка выпуклые, черные, матовые колонии, нередко окруженные валиком с ровными краями, диам. 1,0—2,0 мм (цветн. рис. A.4); на бульоне растет обычно в виде равномерной мути. Большинство штаммов не ферментирует крахмал, декстрин и гликоген. Колонии типа интермедиус круглые и выпуклые, мельче, чем у типа митис, не имеют валика, черные, с блестящей поверхностью; отношение к крахмалу и другим полисахаридам непостоянное. Все биотипы продуцируют идентичный токсин, хотя токсигенность присуща типу гравис. Обозначения типов были введены англ. авторами (Андерсон с соавт., 1931), полагавшими, что гравис ассоциируется с более тяжелыми, а митис — с более легкими формами болезни. Последующие наблюдения не смогли подтвердить четкой связи между биотипами и формами заболевания Д., а также степенью их эпидемиологической опасности.

    Серол, неоднородность вида Cor. diphtheriae обусловлена типоспецифическими поверхностными термолабильными [Вонг, Тунг (S. Wong, Т. T’ung), с 1938 по 1940 г.] и гермостабильными (H. Н. Костюкова с соавт., 1970) антигенами. Во многих странах мира были предложены схемы серол, классификации бактерий Д. [Робинсон, Пиней (D. F. Robinson, А. Реепеу), 1936; Л. П. Делягина, 1950]. В СССР с 1961 г. принята схема В. С. Сусловой и М. В. Пелевиной, в к-рой сделана попытка объединить отечественные и зарубежные классификации. Однако и эта схема не позволяет классифицировать большую часть нетоксигенных штаммов (H. Н. Костюкова с соавт., 1972; М. Д. Крылова с соавт., 1973, и др.).

    Более четкую маркировку разновидностей можно получить с помощью типирования дифтерийных культур по их чувствительности к литическому действию фагов (см. Фаготипирование). В 60-х гг. были созданы схемы фаготипирования Cor. diphtheriae, из которых наиболее распространена схема Сараджа (A. Saragea) с соавт, (с 1962 по 1964). Гравис штаммы легче поддаются Фаготипирование, чем митис. Есть возможность подразделения вида не только по чувствительности к фагам, но и по лизогенным свойствам, а также на основании их бактериоциногенности [Тибо, Фредерик (J. Thibaut, P. Frederique), 1956; М. Д. Крылова, 1969; и др.].

    В связи с проведением массовой плановой активной иммунизации детского населения отмечается резкое паление заболеваемости Д. По данным П. Н. Бургасова (1974), заболеваемость Д. в 1972 г. по сравнению с 1958 г. уменьшилась в 369 раз. Значительно снижена смертность от Д. (см. Иммунизация); изменились и некоторые эпидемиол, закономерности.

    Источником инфекции является больной Д. или бактерионоситель токсигенных штаммов возбудителя (см. Носительство возбудителей инфекции).

    После перенесенной Д. реконвалесценты продолжают выделять дифтерийные бактерии. У большинства из них в течение 3 нед. носительство прекращается. Освобождению реконвалесцента от дифтерийных бактерий может препятствовать наличие хрон, патол, процессов в носовой части глотки и снижение общей сопротивляемости организма. У некоторых реконвалесцентов может сформироваться длительное бактерионосительство (до 3 мес. и более).

    Особую эпидемиол, опасность представляют больные атипичными формами Д., если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. Носительство токсигенных дифтерийных бактерий наблюдается и у здоровых людей. Количество таких носителей в сотни раз превышает число больных Д. С наибольшей частотой они обнаруживаются среди лиц, общавшихся с больным Д., и особенно среди детей с патологически измененными миндалинами, катарами носовой части глотки, хрон, инфекциями, гиповитаминозами и т, д. При резком снижении числа больных Д. упала и частота носительства токсигенных возбудителей. И хотя бактерионосители (особенно здоровые) выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные, они являются основным источником заражения.

    Возбудитель Д. выделяется из организма больного или носителя с глоточной и носовой слизью. Основной механизм передачи инфекции — воздушно-капельный; передача возбудителя через различные предметы (белье, одежда, посуда, игрушки больного, предметы домашнего обихода) играет второстепенную роль.

    Заболевание возникает лишь при отсутствии у инфицированного субъекта антитоксического иммунитета против Д. В естественных условиях иммунитет приобретается после перенесенной Д., а также в процессе бактерионосительства, т. е. путем скрытой иммунизации; естественная иммунизация до введения массовых профилактических прививок обусловливала прогрессивное падение восприимчивости с возрастом и относительно более редкую заболеваемость старших детей и взрослых. При плановом проведении вакцинации и ревакцинации детского населения против Д. (см. Вакцинация, Ревакцинация) возрастной состав больных изменился — возрос удельный вес заболеваний среди подростков; заболеваемость среди них снижается медленнее, чем среди детей более раннего возраста. При очень низком уровне заболеваемости, обусловленном прививками, не выявляются отмечавшиеся в прошлом ее сезонные колебания (подъемы в осенне-зимние месяцы) и периодичность (возникновение эпидемий через каждые 7—10 лет). Спорадическая заболеваемость Д. поддерживается за счет заражения от носителей токсигенных штаммов возбудителя и наличия среди населения хотя бы небольшой прослойки непривитых, неполноценно иммунизированных и иммунологически инертных или рефрактерных детей.

    ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

    Проникнувшая в организм человека дифтерийная палочка поселяется во входных воротах инфекции — на слизистой оболочке зева, носа, дыхательных путей и пр.

    Токсическая форма Д. рассматривается как результат измененной реактивности организма, находящегося в состоянии неспецифической сенсибилизации (см.). Впервые это положение выдвинуто на основании клин, наблюдений А. А. Колтыпиным и его учениками А. М. Багашовой (1944) и E. X. Ганюшиной (1948). В развитии этой формы определенное значение имеют иммунодефицитные состояния, неполноценность эндокринной системы.

    Важнейшей защитной реакцией организма в ответ на воздействие дифтерийного токсина является выработка антитоксина (см.). Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает ликвидацию интоксикации и развитие послеинфекционного специфического иммунитета (см.).

    Патоморфологически Д. проявляется фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции. Происходит коагуляционный некроз эпителия слизистой оболочки и поврежденной кожи, а также расширение кровеносных сосудов. Из-за повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкого экссудата, содержащего фибриноген. При соприкосновении с некротизированной тканью под влиянием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе клеток, фибриноген свертывается и превращается в сетку фибрина; образуется фибринозная пленка.

    Если процесс развивается на слизистой оболочке, выстланной однослойным цилиндрическим эпителием (напр., в дыхательных путях), то некрозу подвергается лишь эпителиальный слой; образующаяся пленка непрочно связана с подлежащей тканью и может относительно легко отделяться от нее. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (напр., в полости зева, глотки), развивается дифтеритическое воспаление, при к-ром некротизируется не только эпителиальный покров, но и соединительнотканная основа слизистой оболочки (напр., дифтеритическая ангина). Образуется толстая фибринозная пленка, к-рая с трудом отторгается от подлежащих тканей. В процесс вовлекаются и регионарные лимф, узлы; они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отека и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. Нередко в толще ткани образуются очаговые некрозы. При токсической форме Д. возникает отек слизистой оболочки зева, глотки, а также отек клетчатки шеи в непосредственной близости от пораженных лимф, узлов. В основе этого отека лежит серозное воспаление с многочисленными клеточными инфильтратами.

    Дифтерийная интоксикация характеризуется поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, надпочечников и почек. С большим постоянством выявляются изменения в узлах симпатической части в. н. с., где, помимо сосудистых расстройств, обнаруживается более или менее выраженная дегенерация ганглиозных клеток. Поражение периферических нервов проявляется множественным токсическим невритом (см. Невриты). Отмечается повреждение нервных оболочек, и прежде всего миелиновой оболочки — деструктивные изменения в ней нередко достигают полного распада и гибели миелина (рис. 2). В миелиновой оболочке происходит пролиферация клеточных ядер. В меньшей степени изменяются осевые цилиндры; обычно лишь часть их подвергается деформации и распаду.

    При токсической Д. обнаруживаются изменения в надпочечниках: в мозговом и корковом веществе отмечаются резкая гиперемия, кровоизлияния и деструктивные изменения клеток вплоть до полного некроза и распада.

    Особенно сильно страдает сердечно-сосудистая система. Поражение мелких сосудов сводится гл. обр. к их паретическому расширению с явлениями застоя, доходящего до стаза (см.), и повышению проницаемости (см.).

    Наиболее глубокие дегенеративные изменения отмечаются в миокарде — паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза, глыбчатый распад (рис. 3) или диффузное дегенеративное ожирение. Методом иммунофлюоресценции (см.) в больших мононуклеарах и пораженных миофибриллах обнаруживается дифтерийный токсин. Электронно-микроскопическое исследование (см. Электронная микроскопия) выявляет выраженные изменения ультраструктуры: нарастающую деструкцию митохондрий, жировую дистрофию (см.), а позже очаговую деструкцию миофибрилл. Гистохимически определяются значительные нарушения в системе внутриклеточных энзимов, определяющих активность окислительных процессов [Берч (G.E. Burch)], Гур и Паппенгеймер (R. S. Gour, А. М. Pappenheimer, 1967) указывают, что патогенное действие токсина на ткани связано с инактивацией внутриклеточного фермента амино-ацил-трансферазы II, принимающей участие в белковом обмене. Зелингер (G. В. Saelinger, 1973) экспериментально установил значительную задержку синтеза белка в пораженном токсином миокарде. Т. о., в результате непосредственного действия токсина, подавляющего активность энзимных систем, происходят глубокие нарушения обменных процессов в миокарде. Исходом острого миокардита иногда может явиться выраженный диффузный склероз миокарда (см. Кардиосклероз).

    Инкубационный период Д. длится от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса и его тяжести наблюдается большое разнообразие клин, форм болезни. По локализации процесса принято различать Д. зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, глаз, наружных половых органов, кожи и пр. Может возникать одновременное поражение зева и носа или зева и гортани и т. д. Это так наз. комбинированные формы. Каждая из этих форм Д. подразделяется по тяжести течения.

    Дифтерия зева — наиболее частая форма; она наблюдается в 85—90% и более всех случаев Д. Различают три основные формы: локализованную, распространенную и токсическую.

    Локализованная форма характеризуется образованием на миндалинах типичных налетов в виде белых и серовато-белых наложений с гладкой поверхностью, четко очерченными краями; они плотно сидят на подлежащей ткани и не снимаются тампоном, за пределы миндалин не переходят (цветн. рис. 1). Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована. Боль при глотании умеренная или слабо выраженная. Иногда налеты имеют вид небольших бляшек, располагающихся преимущественно в лакунах миндалин (островчатая форма). Регионарные (верхнешейные) лимф, узлы умеренно увеличены и болезненны при ощупывании. Интоксикация выражена относительно слабо, она проявляется лишь умеренным повышением температуры, нек-рым расстройством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью, умеренной тахикардией.

    Распространенная форма проявляется налетами, распространяющимися за пределы миндалин — на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда всей небной занавески (цветн. рис. 2). Умеренная боль при глотании. Реакция со стороны регионарных лимф, узлов примерно такая же, как и при локализованной форме; их припухлость и болезненность могут быть более выраженными. Более выражены и явления общей интоксикации: температура повышается до 38—39°, общая разбитость, слабость, анорексия, головные боли, расстройство сна, иногда вначале наблюдается рвота.

    Токсическая форма (токсическая Д.) в большинстве случаев начинается бурно: температура поднимается до 39° и выше, появляются головные боли, выраженная слабость, расстройство сна, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Изредка отмечаются явления возбуждения или выраженная вялость, адинамия. Иногда при наличии тяжелого процесса в зеве общие клин, проявления интоксикации выражены умеренно, самочувствие нарушается относительно мало. Умеренная боль при глотании. В зеве — распространенные налеты. На 2—3-й день болезни поражение зева принимает весьма характерный вид: слизистая оболочка мягкого неба, глотки отечна, но гиперемирована относительно слабо; миндалины резко увеличены и нередко почти соприкасаются друг с другом; их поверхность выстлана толстыми бугристыми налетами белого и грязно-белого цвета, распространяющимися на мягкое и твердое небо (цветн. рис. 3). Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся. Из зева ощущается специфический неприятный сладковатогнилостный запах. Иногда процесс распространяется на носовую часть глотки и полость носа; появляются обильные серозные, серозно-кровянистые выделения из носа. Кожа около носовых отверстий и на верхней губе экскориируется. Одновременно с развитием процесса в зеве или несколько позже в области верхнешейных лимф, узлов появляется болезненный инфильтрат плотноватой консистенции с расплывчатыми контурами. Над пораженными лимф, узлами и в их окружении на большем или меньшем протяжении мягкие ткани (подкожная клетчатка) отечны (рис. 4). Кожные покровы над отечными тканями сохраняют нормальную окраску. Надавливание в области отека безболезненно и не оставляет ямок; при толчкообразном ударе пальцем ткани сотрясаются наподобие желе или студня (симптом «желе», описанный С. Д. Носовым в 1957 г.). Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует выраженности интоксикации, поэтому ею руководствуются для разделения токсической дифтерии на три степени:

    I степень — распространение отека до середины шеи, II степень — до ключицы, III степень — ниже ключицы. В первые дни болезни глубокая интоксикация у значительной части больных не проявляется. Отмечаются тахикардия, повышенная возбудимость сердца и обычно несколько повышенное АД. Различные тяжелые последствия интоксикации (резко выраженные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем) развиваются к концу первой или, чаще, на 2-й нед. и позже.

    При меньшей выраженности описанных симптомов выделяют субтоксическую форму Д. зева, при к-рой нет отека шейной клетчатки, а отмечается только пастозность тканей в области шейных лимф, узлов. Интоксикация при ней менее выражена, токсические осложнения наблюдаются значительно реже.

    Другие варианты токсической формы Д. зева редки, отличаются особой злокачественностью. При гипертоксической форме, помимо бурно прогрессирующего местного процесса, свойственного токсической форме, наблюдается тягчайшая интоксикация (см.) с катастрофически нарастающим упадком сердечно-сосудистой деятельности. Больные обычно погибают в первые 3—5 дней от начала болезни. Геморрагическая форма характеризуется симптомокомплексом токсической Д. II — III степени в сочетании с явлениями геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы). Летальность при этой форме очень высокая.

    Дифтерия дыхательных путей, или дифтерийный круп

    Удельный вес ее снизился с 20—30% до 2—1% случаев и ниже. Эта форма наблюдается чаще у детей раннего возраста.

    В части случаев поражение гортани развивается либо одновременно, либо вслед за Д. зева или носа (вторичный круп, комбинированная форма). Процесс локализуется на слизистой оболочке гортани или гортани и трахеи. Если он распространяется в бронхи, возникает тягчайшая форма Д.— распространенный (нисходящий) круп. Болезнь начинается с умеренного повышения температуры, нарастающей охриплости голоса, грубого лающего кашля, вскоре теряющего свою звучность и становящегося хриплым. Обнаруживается гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани; налеты могут еще отсутствовать. Начальная стадия болезни называется дисфонической, катаральной или стадией крупозного кашля, продолжается в среднем ок. суток, иногда удлиняется до 2 и более дней. Следующая стадия — стенотическая, при к-рой наблюдаются прогрессирующие явления стеноза дыхательных путей: характерный стенотический дыхательный шум, особенно звучный в инспираторной фазе, инспираторные втяжения грудной клетки (межреберий, хрящей нижних ребер, нижней части грудины, над- и подключичных впадин, яремной ямки) и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидных, лестничных, трапециевидных и других мышц). Обнаруживаются пленчатые налеты на слизистой оболочке входа гортани, на истинных и преддверных ложных голосовых складках, а иногда и в голосовой полости (цветн. рис. 4). При нарастающем затруднении дыхания и прогрессирующем утомлении ребенка возникает расстройство газообмена (см.). Наблюдаются непродолжительные приступы удушья со значительным беспокойством больного. Продолжительность стенотической стадии — от нескольких часов до 2—3 дней (в среднем 1 — 1,5 сут.).

    Развитие третьей, асфиктической, стадии проявляется прежде всего выраженным беспокойством ребенка. Появляется цианоз губ, кожи лица и конечностей; кожа лица покрывается потом. Также в начале этой стадии обнаруживается парадоксальный пульс (см.) — выпадение пульсовой волны на высоте вдоха как результат значительного отрицательного давления в грудной полости, препятствующего опорожнению сердца в момент систолы и продвижению крови в периферические сосуды. Симптомы асфиксии быстро прогрессируют. Появляется затемненное сознание, пульс слабеет, становится аритмичным, АД падает. Нередко наступают судороги и затем смерть от асфиксии (см.).

    По характеру течения, быстроте смен всех стадий следует различать бурно прогрессирующий и медленно прогрессирующий круп. Первый тип встречается преимущественно у детей до двухлетнего возраста и часто сопровождается пневмонией; второй тип имеет более благоприятное течение.

    Особой тяжестью отличается распространенный (нисходящий) дифтерийный круп, протекающий по бурно прогрессирующему типу. Быстро возникающие расстройства газообмена проявляются обычно не цианозом, а мертвенной бледностью (белая асфиксия). Дыхание резко учащается, клин, симптомы стеноза дыхательных путей могут быть слабо выраженными; картина болезни сходна с тяжелой пневмонией (см.).

    Признаками, помогающими установить распространение крупозного процесса в нижние дыхательные пути, являются: а) отхаркивание фибринозных трубчатых слепков бронхов; б) появление синдрома начинающейся обтурации бронхов (резкое ослабление или отсутствие дыхательного шума и одновременно громкий перкуторный звук над частью или целой легочной долей); в) рентгенологически в корнях легких обнаруживается картина так наз. мохнатого гилюса, т. е. усиление тени основного сосудистого ствола с мощными веерообразно расходящимися к периферии сосудистыми тяжами.

    Развитие стеноза верхних дыхательных путей при дифтерийном крупе обусловливается рядом факторов г действующих обычно в комплексе,— пленчатыми наложениями, отечностью слизистой оболочки, спазмом мышц гортани, являющимся патол, извращением защитного гортанного рефлекса. В возникновении гортанного спазма у больных, длительно и повторно подвергающихся интубации, определенную роль играют условнорефлекторные механизмы. Стеноз дыхательных путей при крупе,, ведущий к нарушению вентиляции и кровоснабжения легких и к развитию ателектазов, способствует присоединению пневмонии. Осложнения токсического происхождения (миокардит, полиневрит, нефротический синдром) при изолированном крупе наблюдаются редко.

    Дифтерия носа (дифтерийный ринит)

    Относительная частота ее снизилась: наблюдается у детей старшего возраста. Температура бывает субфебрильной и даже нормальной, но иногда достигает 39°. Затрудняется носовое дыхание, появляются жидкие серозные, а затем серознокровянистые (сукровичные) и гнойно-кровянистые выделения из носа. На коже у ноздрей возникают экскориации и трещины.

    Обмечается (цветн. рис. 6) набухание, гиперемия слизистой оболочки, пленчатые налеты на раковинах и перегородке носа (пленчатая форма Д. носа). В других случаях пленки в носу отсутствуют, на воспалительно измененной слизистой оболочке видны лишь подсохшее отделяемое в виде геморрагических корочек и поверхностные эрозии (катарально-язвенная форма). Характерна склонность к длительному затяжному течению. Д. носа (исключая ее очень редкую токсическую форму) обычно не сопровождается выраженной интоксикацией.

    Редкие клинические формы, встречавшиеся в прошлом В 1—5%, ныне почти исчезли. К ним прежде всего нужно отнести Д. глаз, протекающую в крупозной и дифтеритической формах. Характеризуется отеком век, гнойными выделениями, иногда с примесью крови, фибринозными налетами на конъюнктиве век или (реже) глазного яблока. При дифтеритической форме все эти явления резко выражены: значительный отек, имеющий плотную консистенцию, мощные грязно-белые налеты, плотно спаянные с подлежащей тканью; выраженная интоксикация.

    Д. наружных половых органов наблюдалась преимущественно у девочек, нередко в сочетании с Д. другой локализации. Характеризуется припухлостью больших и малых половых губ, грязно-белыми налетами, изъязвлениями слизистой оболочки и кожи и гнойными выделениями (цветн. рис. 5).

    Очень редкие в прошлом, а ныне вовсе не встречающиеся формы—Д. кожи, наружного слухового прохода и ран.

    Клиническое течение дифтерии у лиц, подвергавшихся активной иммунизации, обычно значительно изменяется. Д. зева у них по своим проявлениям сходна с лакунарной ангиной (см.), налеты рыхлы, относительно легко снимаются и не имеют тенденции к распространению. Может наблюдаться и токсическая форма, однако при ней налеты распространены относительно мало. Д. носа принимает обычно катаральную форму со скудными местными явлениями и со склонностью к длительному вялому течению. Осложнения у привитых возникают реже и протекают легче, летальность значительно ниже, нежели у непривитых. По наблюдениям ряда клиницистов — Н. И. Нисевич (1945), К. В. Лавровой (1961), Н. П. Кудрявцевой (1964), В. И. Качурец (1968), у детей, получивших однократную незаконченную прививку, Д., наоборот, протекает более тяжело. Возможно, это связано с сенсибилизирующим действием однократного введения анатоксина.

    Особенности дифтерии у взрослых

    Д. у взрослых нередко принимает атипичное течение. В связи с этим, а также вследствие позднего обращения к врачу многих больных госпитализируют в поздние сроки. Гравис-культуры возбудителя Д. у взрослых по сравнению с детьми выделяются значительно реже. Возможно, с этим связана и относительно меньшая частота токсической формы и более низкая летальность.

    Д. у взрослых в 90% случаях протекает в локализованной форме и в связи с атипичностью своих проявлений диагностируется как лакунарная ангина. При возникновении крупа стенотические явления слабо выражены, наблюдаются лишь грубый, сиплый кашель, охриплость голоса или полная афония, нек-рое затруднение дыхания. При несвоевременном распознавании (в запущенных случаях) процессе распространяется на нижние дыхательные пути; развивается нисходящий круп, от к-рого больной может погибнуть при явлениях внезапно развившейся асфиксии.

    Осложнения связаны со специфическим действием токсина, вызывающим сердечно-сосудистые расстройства, невриты (см.) и полиневрит (см.), нефротический синдром (см.). Осложнения нередко сочетаются друг с другом. Наблюдаются гл. обр. при токсической Д., особенно II и III степени, значительно реже встречаются при распространенной форме Д. зева и очень редко при локализованной форме Д. носа и гортани. Возникновение осложнений находится также в прямой зависимости от сроков начала лечения: чем позже начата серотерапия, тем чаще наблюдаются осложнения.

    Расстройства кровообращения возможны в первые дни болезни. Отмечается тахикардия при нормальном или даже повышенном АД. На 3—4-й, а иногда уже на 2-й день болезни гипертония сменяется быстро прогрессирующим падением максимального и особенно минимального АД. Тахикардия резко усиливается, пульс становится малым, нитевидным.

    Клин, изменения со стороны сердца обычно невелики и непостоянны. Однако при электрокардиографическом исследовании выявляются признаки поражения миокарда. При нарастающих явлениях коллапса может наступить смерть. Раннее расстройство кровообращения обусловлено комбинацией сосудистой и сердечной недостаточности, причем первая явно доминирует.

    Миокардит (см.) клинически выявляется на 2—3-й нед. болезни и позже. Это осложнение часто развивается при токсической Д. (по данным различных авторов, при II степени — в 20—70%, при III степени— в 70—80%). Электрокардиографическим исследованием поражение миокарда выявляется значительно чаще, чем с помощью обычных клин, методов. Течение этого осложнения зависит от тяжести поражения миокарда. Помимо миокардита (цветн. рис. 7), при Д., как и при других инфекционных болезнях, часто наблюдается так наз. инфекционное сердце — синдром дисфункции в. н. с.

    Типичным осложнением Д. являются периферические параличи как результат токсического поражения периферических нервов. Они встречаются в 4—8% случаев. Нередко и наиболее рано (начиная с 2-й нед.) наблюдается паралич мягкого неба (языко-глоточный нерв, блуждающий нерв). Речь принимает гнусавый, носовой оттенок, жидкая пища при глотании вытекает через ное, небная занавеска вяло свисает, неподвижна при фонации; продолжительность этих явлений в среднем 2—4 нед. При поражении ресничных нервов возникает паралич аккомодации (см. Аккомодация глаза); больные плохо различают находящиеся поблизости предметы (см. Диплопия). Одновременно может наблюдаться косоглазие (отводящий нерв), птоз (глазодвигательный нерв). В поздние периоды болезни (на 4—6-й нед. и позже) могут развиваться также параличи мышц конечностей и туловища. Утраченные функции полностью восстанавливаются через 2—3 мес., реже через более длительные сроки. Большую опасность для жизни представляют параличи мышц гортани (нижний гортанный нерв), межреберных мышц (межреберные нервы), диафрагмы (диафрагмальный нерв), поражение иннервационных механизмов сердца.

    Со стороны почек в первые дни даже при легких формах Д. наблюдаются протеинурия (см.) и цилиндрурия. При токсической форме часто (в 50—60% случаев) развивается полная картина нефротического синдрома, который характеризуется гл. обр. изменениями со стороны мочи: выраженной протеинурией (2—10 промилле и более), цилиндрурией, иногда с примесью единичных эритроцитов. Удельный вес мочи высокий, выделительная функция почек не нарушена. Отеки наблюдаются относительно редко, гл. обр. при одновременной недостаточности кровообращения. При благоприятном течении Д. все явления со стороны почек постепенно исчезают.

    Помимо осложнений, вызванных специфической интоксикацией, наблюдаются различные патол, процессы, напр, пневмония, отиты, гнойные лимфадениты, вызванные вторичной инфекцией (стрептококком, стафилококком, пневмококком и др.).

    Пневмония — частое осложнение крупа, при к-ром она является одной из основных причин смерти; развивается гл. обр. у детей раннего возраста. Нередко она возникает также у больных токсической Д., при этом протекает малосимптомно и прижизненно не всегда распознается.

    По наблюдениям В. С. Кузнецова (1959), у взрослых больных по сравнению с детьми чаще возникают расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы; этому способствуют перенесенные в преморбидном периоде интоксикации (никотин, алкоголь, инфекционные болезни и т. д.). Даже при локализованной форме Д. зева физикальным и электрокардиографическим исследованием часто выявляется поражение сердца; полная нормализация функции последнего происходит в относительно поздние сроки.

    При токсической форме изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживаются у всех больных; часто развивается миокардит и полиневрит.

    Распознавание Д. зева затрудняется наличием атипичных форм, особенно у привитых детей, а также большим сходством с другими болезнями. Д. может быть смешана с фолликулярной, лакунарной и флегмонозной ангиной, фузоспирохетозной ангиной Симановского—Венсана (см. Ангина), с мононуклеозом (см. Мононуклеоз инфекционный), с ангинами, возникающими при болезнях крови (см. Агранулоцитоз, Лейкозы), и др. При распознавании следует учитывать отличительные особенности Д. зева: наличие на миндалинах фибринозных налетов, трудно отделяемых от подлежащей ткани, умеренно выраженные гиперемию зева и боли при глотании, относительно мало выраженную реакцию со стороны регионарных лимф, узлов; для токсической формы типичны обширные дифтеритического характера налеты в зеве, отек шейной клетчатки и явления общей интоксикации.

    Отличительными особенностями дифтерийного крупа служат постепенно нарастающее расстройство голоса, прогрессирующее циклическое течение; типична комбинация с пленчатой ангиной или ринитом.

    Дифтерийный круп следует дифференцировать с крупом другой этиологии, особенно возникающим при гриппе и других острых респираторных инфекциях. Реже приходится дифференцировать со стенозами нижних дыхательных путей, развивающимися в результате сдавления (гипертрофии зобной железы, увеличения трахеобронхиальных лимф, узлов), и инородными телами гортани и трахеи (см. Инородные тела).

    Д. глаз следует дифференцировать с пленчатыми конъюнктивитами (см. Конъюнктивит), вызываемыми аденовирусами, реже пневмококком, палочкой Коха—Уикса и др.

    Лабораторная диагностика

    Исследуется слизь из зева и носа, а при подозрении на экстрафарингеальные формы — отделяемое из ран, язв, конъюнктивы глаза, половых органов и т. д. Взятие материала производится натощак или не ранее чем через 2 часа после приема пищи или полоскания зева. Тампоны с исследуемым материалом доставляются в лабораторию не позднее чем через 3 часа после взятия. Пробы засеваются на поверхность плотной элективной среды в чашку Петри. Возможна прямая бактериоскопия мазков, окрашенных анилиновым красителем (см. Бактериологические методики); результат микроскопии расценивается как предварительный.

    При подозрении на Д. носа или бактерионосительство исследуемый материал, помимо плотной среды, засевают в полужидкую среду обогащения, после инкубации к-рой в термостате в течение 6—18 час. делается высев в чашку Петри с элективной средой (см. Питательные среды).

    На поверхности сред в чашках через 24—48 час. появляются хорошо развитые колонии бактерий Д. (цветн. рис. A.5), которые используют для выделения чистых культур с целью последующей идентификации (см. Идентификация микробов). Установление принадлежности культуры к роду коринебактерий проводит ся на основании морфол, и культуральных особенностей; идентификация вида Cor. diphtheriae — на основании комплекса биохим, свойств (способности продуцировать H2S на средах с цистином и неспособности расщеплять мочевину). Биотипы гравис и митис различаются по ферментации крахмала с учетом морфологии колоний. Токсигенность определяется in vitro методом преципитации в агаре по Оухтерлоню. Количественное определение степени токсигенности возможно на живых моделях— морских свинках или 9-дневных куриных эмбрионах. Учитывая многообразие тестов и необходимость получения ответа в кратчайшие сроки, наиболее рациональным является следующий порядок действий: выросшая на поверхности элективной среды в чашке хорошо развитая подозрительная колония отсеивается одновременно на среду Леффлера или Ру в пробирку (для получения чистой культуры), на поверхность среды для определения токсигенности (в виде «бляшки») и в столбик среды с цистином. По возможности делают отсевы двух или более колоний. Через 24 часа культуру изучают в микроскопе. При подозрении на принадлежность к роду коринебактерий учитывается результат на среде с цистином (проба Пизу; цветн. рис. A.2) и ставится проба на уреазу. На этом этапе (т. е. через 48 час. от начала исследования, если не применялся метод обогащения) возможна выдача окончательного ответа. К этому же сроку могут появиться линии преципитации на среде для определения токсигенности; в случае их отсутствия результаты определяются еще через одни сутки (т. е. через 72 часа от начала исследования). Выросшая культура бактерий Д. используется для определения биотипа, серотипа и фаготипа.

    Основные питательные среды. Кровяные теллуритовые агары (среда Клауберг-II) и его варианты содержат, помимо питательной основы — агара на бульоне Хоттингера или сухого полуфабриката, 10—15% гемолизированной крови (барана, морской свинки, человека) и 0,03—0,04% теллурита К. Через 24 часа образуются матово-черные, несливающиеся, плоские колонии, через 48—72 часа возможна их дифференциация на биотипы. Из сред, в которых кровь заменена 10—20% нормальной сыворотки, наиболее рациональными оказались среда Тинсдейла (1947) и ее модификация, содержащая 0,12% цистина. Темно-коричневые колонии бактерий Д. окружены такими же ореолами сернистого теллура (цветн. рис. A.4). Хинозольная среда П. И. Бучина (1963) содержит 5 % крови, 0,03 % цистина и ингибиторы роста посторонней флоры— 0,002% хинозола и 3% NaCl, водно-голубой индикатор. Колонии бактерий Д. голубые, среда под ними синяя. Для определения токсигенности in vitro используют прозрачные агаровые среды на бульоне Мартена с двойной концентрацией мясной воды, содержащие 20% нормальной сыворотки и 0,003% цистина. На поверхность среды в чашке Петри по линии диаметра накладывается полоска фильтровальной бумаги, смоченная препаратом коммерческого дифтерийного антитоксина. По обе стороны от полоски фильтровальной бумаги наносят культуры токсигенных и нетоксигенных штаммов. Антитоксин, диффундируя с полоски фильтровальной бумаги в среду, образует в ней ряд разведений. Токсин, выделяющийся при росте токсигенных дифтерийных микробов, также диффундирует в среду. В местах, где дифтерийный токсин и антитоксин встречаются в оптимальных концентрациях, появляются белые точки флоккулята, которые, сливаясь, образуют линии преципитации («усы» или «стрелы»). Учет результатов производят через 24 — 48 час.

    Для выявления способности расщеплять цистин используется модифицированная среда Пизу — сывороточный агар Мартена с добавлением 0,02% цистина и 0,1 % уксуснокислого свинца в качестве индикатора выделяющегося H2S; посев производится уколом. Учет результатов производится через 24 часа на основании почернения среды или отсутствия почернения по ходу укола. Проба на уреазу ставится путем засева на бульон с мочевиной и индикатором феноловым красным или путем внесения культуры в 0,2 мл реактива, содержащего 1% мочевины и 0,02% индикатора. Покраснение среды или реактива свидетельствует о наличии фермента. Сахаролитическую активность определяют в пробирках с 1 % пептонной водой, содержащей 0,5% испытуемого моно-, ди- или полисахарида и 1 % индикатора Андраде (см. Андраде индикатор). Учет кислотообразования производят через 24 часа по покраснению среды.

    Серологические исследования основаны на обнаружении антибактериальных антител, т. к. показатели содержания антитоксина изменяются в связи с введением в первые же дни антитоксической сыворотки. Реакция агглютинации с дифтерийной культурой, а также реакция пассивной гемагглютинации с использованием соматических антигенов дифтерийных бактерий выявляет в динамике нарастание антибактериальных антител в титрах 1 : 80 и выше на 2-й нед. болезни. Аналогичные сдвиги обнаруживаются и у носителей токсигенных штаммов, что ограничивает дифференциально-диагностическое значение реакций.

    Биохимические свойства Cor. diphtheriae и близких к нему видов коринебактерий, встречающихся на коже и слизистых оболочках человека, приведены в табл. 1.

    При тяжелой форме и наличии осложнений большое значение имеют правильно организованный режим и внимательный уход, осуществляемые в больничных условиях.

    В начальной стадии болезни, при тяжелой форме, обязательно постельный и охранительный режим.

    При легких формах Д. (локализованной форме Д. зева, Д. носа и т. д.) после исчезновения острых явлений дети могут вставать для принятия пищи, коллективных занятий и неутомительных игр. При токсической Д. даже при отсутствии осложнений больной содержится в больнице с соблюдением постельного режима в течение следующих минимальных сроков: при субтоксической и токсической Д. зева I степени — до 21 — 28-го дня, при токсической Д. II степени — до 40-го дня и при токсической Д. III степени — до 50-го дня болезни. Строгое длительное постельное содержание предписывается также при наличии миокардита и полиневрита. В первые дни при острых изменениях в зеве назначается легкоусвояемая жидкая и полужидкая пища.

    Особое место занимает серотерапия (см.), целью к-рой является ликвидация специфической интоксикации. Дифтерийная антитоксическая сыворотка в ранние сроки болезни — высокоэффективное средство. При легких формах (при Д. носа, локализованной Д. зева, изолированном крупе в начальной стадии) можно ограничиться однократным введением сыворотки и лишь при отсутствии явного эффекта на следующий день повторить инъекцию в той же или половинной дозе.

    При распространенной форме, крупе во второй и третьей стадиях и особенно при субтоксической и токсической формах необходимо многократное введение сыворотки до значительного уменьшения явлений местного процесса (налетов); сыворотка вводится в дозах, сниженных против начальной вдвое, втрое. Первое введение проводится дробно по модифицированному способу Безредки (см. Безредки методы): вначале вводят подкожно 0,1 мл, через 30 мин. — 0,2 мл и спустя еще 1 — 1,5 часа всю остальную дозу сыворотки. Доза сыворотки устанавливается исходя из тяжести болезни (клин, формы) и сроков, истекших с момента заболевания (см. табл. 2).

    Некоторые авторы [Г. Рамон (G. Ramon), 1933; М. П. Мухамедов, 1942; Н. П. Кудрявцева; М. С. Залужная, 1963] с целью стимуляции активной продукции антитоксина рекомендуют одновременно с сывороткой вводить больным дифтерийный анатоксин (в дозе 0,5—1 мл; в остром периоде болезни первые две инъекции с интервалом в 5—6 дней, третью — через месяц). У ранее привитых детей такое лечение оказывает быстрое действие, стимулируя продукцию антитоксина по механизму ревакцинации (см.). При токсических формах Д. дополнительно рекомендуется переливание одногруппной крови (40—150 мл) или нативной плазмы (60—150 мл) и ее заменителей. Применяют внутривенные вливания гипертонического (25%) р-ра глюкозы. Курс лечения 7—12 дней. Необходимо назначение витаминов. Аскорбиновая к-та назначается при выраженной интоксикации по 300—600—1000 мг в сутки за 2—3 приема в течение 7 —10 дней; в дальнейшем суточная доза снижается вдвое-втрое. В остром периоде аскорбиновую к-ту можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно) в 5—10% р-ре по 2—3 мл. Никотиновая к-та назначается по 15—30 мг 2 раза в сутки; в первые дни болезни — внутримышечно или внутривенно в 1% р-ре по 1 — 5 мл. Витамин B1 (тиамин) назначают внутрь или парентерально в течение 10 сут. При легких формах назначают внутрь поливитаминные препараты в обычных дозах.

    В начальной стадии токсической Д. показаны препараты, повышающие тонус сосудов. Назначают кордиамин, коразол; широко применяется стрихнин (в р-ре 1:1000 по 0,5—1,0 мл 3 раза в день) в течение нескольких недель. Рекомендуются также инъекции 1% р-ра динатриевой соли аденозинтрифосфорной к-ты (0,3—1,0 мл) и кокарбоксилазы (50—100 мг) в течение 10—12 дней.

    В комплексной терапии токсической Д. зева применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, суточная доза 2—3 мг на 1 кг веса). Лечение 5—7 дней с постепенным снижением дозы.

    При крупе любой этиологии, помимо введения сыворотки, для борьбы со стенозом дыхательных путей применяется комплекс консервативных методов лечения (см. Круп). При безуспешности консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Показанием к нему служат симптомы, характеризующие момент перехода второй (стенотической) стадии крупа в третью (асфиктическую): стойкие, резко выраженные явления стеноза, выраженное беспокойство больного, парадоксальный пульс, появление хотя бы легкого, но не исчезающего цианоза. При дифтерийных стенозах применяется интубация (см.) или трахеотомия (см.). Интубация — быстрая, технически простая, бескровная операция, менее нарушающая физиол, акт дыхания, чем трахеотомия. Показания к трахеотомии: обширный отек и кровоточащие налеты в зеве, деформация гортани, сопутствующий коклюш с тяжелыми кашлевыми приступами, низкое расположение пленок в трахее. Эту операцию следует предпочесть в условиях, когда при выкашливают трубки нельзя быстро обеспечить повторную интубацию. Опыт показывает, что экстубация) интубированных больных целесообразно производить через 48 час. После экстубация, произведенной в указанный срок, у значительной части больных (в среднем у 40—50%) явления стеноза не возобновляются. У других больных после первой экстубации или после выкашливания трубки спустя нек-рое время вновь развиваются симптомы стеноза, заставляющие повторить интубацию. Некоторых больных приходится многократно интубировать, т. к. после каждой экстубации у них появляется рецидив стеноза. Чтобы избежать развития рубцовых стенозов гортани, рекомендуется не затягивать лечение интубацией более 6—7 дней и производить вторичную трахеотомию.

    При дифтерийном носительстве назначается лечение тетрациклином или эритромицином в обычных возрастных дозах. Одновременно назначают аскорбиновую к-ту. Эритромицин применяется внутрь 4 раза в день в суточных дозах: детям до 2 лет — 200 000, от 2 до 3 лет — 300 000, от 4 до 7 лет — 400 000, от 8 до 12 лет — 600 000 ЕД. Длительность курса лечения 7 дней, при отсутствии эффекта через неделю назначают второй курс.

    Лечение Д. у взрослых проводится по тем же принципам с соответствующими изменениями дозировки лекарственных средств. Дозировка сыворотки та же. При наличии сопутствующих болезней (гипертонической болезни, стенокардии, атеросклероза) следует воздержаться от назначения стрихнина. Выздоровление при периферических параличах и поражениях сердечно-сосудистой системы у взрослых происходит гораздо медленнее, чем у детей. Это нужно учитывать при выписке из б-цы и определении трудоспособности.

    Летальность при Д. в связи с проведением массовой активной иммунизации, усовершенствованием методов лечения и улучшением мед. обслуживания населения резко снизилась, а в некоторых населенных пунктах достигла нуля. Исход Д. зависит от тяжести болезни, возраста больных, сроков начала серотерапии и полноценности проводимого лечения.

    Основную роль в борьбе с Д. играет активная иммунизация детей (см. Иммунизация), высокая эффективность к-рой установлена большим мировым опытом. Успехи борьбы с Д. определяются правильной организацией и правильным проведением профилактических прививок. В Советском Союзе противодифтерийные прививки обязательны для всего детского населения. Первичная вакцинация производится в возрасте 5—6 мес. адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС), к-рая вводится внутримышечно трехкратно по 0,5 мл с интервалами в 30—40 дней.

    Ревакцинация тем же препаратом в дозе 0,5 мл проводится: первая через 1,5—2 года после законченной вакцинации, вторая — через 6 лет после первой. Третью ревакцинацию проводят в возрасте 11 лет адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) в дозе 0,5 мл. Лица старше 12 лет, положительно реагирующие на реакцию Шика, подлежат ревакцинации по эпид, показаниям. У части иммунизированных вскоре после прививки наблюдаются кратковременные послепрививочные реакции — местные (покраснение, отек, небольшая инфильтрация, болезненность на месте инъекции) и общее (небольшое повышение температуры, общее недомогание, иногда сыпи и отеки аллергической природы). Больные и ослабленные дети хуже переносят прививки, у них подавляются и процессы выработки иммунитета, поэтому активная иммунизация в таких случаях временно противопоказана. Дети, подлежащие иммунизации, должны обязательно пройти предварительное мед. обследование. Наличие противодифтерийного специфического иммунитета определяют с помощью реакции Шика.

    Сущность ее состоит во внутрикожной введении активного дифтерийного токсина в количестве 1/40 Dlm (токсин разводится с таким расчетом, чтобы указанная доза содержалась в 0,1 мл разведения). Результат реакции оценивается спустя 72— 96 час.; положительная реакция, указывающая на отсутствие иммунитета к Д., проявляется покраснением и инфильтрацией кожи на участке диаметром не менее 1 см. Введение даже малой дозы дифтерийного токсина может выявить аллергическую реакцию организма (см. Аллергия). Поэтому рекомендуется по возможности сократить показания к ее применению и не ставить ее детям с аллергически измененной реактивностью.

    Второе важное противоэпид, мероприятие — борьба с дифтерийным бактерионосительством (см. Носительство возбудителей инфекции). Выявление носительства с помощью бактериол, исследования производится по эпид, показаниям в детских коллективах (яслях, детских садах, санаториях, больницах) и семьях. Выявленные здоровые носители токсигенных дифтерийных бактерий изолируются (см. Изоляция инфекционных больных) и подвергаются санации. Освобождению от носительства могут способствовать мероприятия по повышению общей резистентности организма (широкая аэрация, правильное полноценное питание, назначение витаминов) и санация носоглотки при наличии в ней патол, процессов.

    В эпид, очаге проводятся следующие мероприятия:

    1. Выявленного больного Д. незамедлительно помещают в инфекционную б-цу; больные с подозрением на Д. также подлежат госпитализации (в диагностическое боксированное отделение). После выздоровления переболевший Д. выписывается при условии отрицательного результата двукратного бактериол, исследования, проводимого с интервалом в 2 дня. Выписанный из б-цы реконвалесцент допускается в детское учреждение при отрицательном результате дополнительного двукратного обследования на носительство.

    2. Носителям токсигенных дифтерийных бактерий посещение детских учреждений, в которых все дети привиты против Д., разрешается через 30 дней после установления носительства. Носители нетоксигенных штаммов дифтерийных палочек изоляции не подлежат.

    3. В квартире больного после его изоляции производится заключительная дезинфекция (см.). 4. Все дети и взрослые, общавшиеся с больным, подлежат осмотру врачом с целью выявления стертых форм Д. и обследованию на бактерионосительство. Дети, а также взрослые, обслуживающие детские коллективы, учреждения и предприятия общественного питания, допускаются в детские учреждения (или к работе на соответствующих предприятиях) лишь после бактериол, обследования, исключающего токсигенное носительство, и после проведения дезинфекции в очаге. 5. За эпид, очагом устанавливается мед. наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного.